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新冠病毒疫苗接种授权委托书

委托人: ，身份证号： ，系受种者的监护人。

受托人: ，身份证号： ，系受种者的 口祖父母或外 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 接种相关的文件（文件范围包含但不限于《知情同意书》，以受委托人实际签署的文件为准）。

委托人（签字）： 受托人（签字）：

日期： 日期：

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