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见证取样试验委托单

委托编号：

工程名称



使用部位





委托单位



委托日期





样品名称

插座

样品数量

9个



生产厂家（产地）



代表数量





工程地点



样品规格

10A 250V



试

验

内

容

及

要

求

检测项目：□拔出插头所需的力 □防触电保护 □分断容量 □正常操作

□机械强度 □耐热 □爬电距离 □电气间隙

□绝缘材料的耐 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 凭证，如有遗失需凭单位证明及提取人身份证办理提取手续。

3、检测报告领取时间：□普通 □24小时加急 □ 年 月 日取。

4、检测报告一式三份，若有异议或说明之处，请于收到报告之日起十五日内书面提出，逾期视为无异议。注：检测报告结果仅对本次送检样品负责。

5、本公司地址：遵化市东二环南路西侧、建昌大街北侧。邮编：064200

联系电话：0315-***



备注

见证单位：

见证人： 联系电话：

取样单位：

取样人： 联系电话：



取样人



见证人







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