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*_**项目

申请书

项目名称

：





依托单位

：

 （盖章）



共建单位

：

（盖章）



项目负责人

：



联系电话





项目联系人

：



联系电话





主管部门

：





申报年度

：





填报日期

：







承 德 市 科 学 技 术 局 制

一、依托单位信息简表

单位名称





通讯地址



邮编





法人代表



电 话



传真





项目负责人

姓 名



姓 别



出生年月







民 族



学 位



从事专业







技术职称



职 务



社会任职







办公电话



手 机

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主营业务收入国内同行业排位



主营业务收入占营业收入的比例％





现有研发机构名称





二、有关单位意见

依托单位及法人代表签章：

年 月 日





共建单位及法人代表签章：

年 月 日





主管部门签章：

年 月 日





*_**签章：

年 月 日





附件（申请书、建设与运行实施方案）

序号

附件名称

附件说明





































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