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关于2023年群众身边腐败和作风问题

专项整治工作汇报

***

（2023年6月26日）

（送审稿）

根据会议安排，***医疗机构不合理检查及用药突出问题专项治理工作情况汇报如下。

—、工作开展情况

（一）压实责任，加大整治力度

一是压实工作责任。4月14日，我们召开局党组扩大会，及时学习传达省、市专项整治工作会议精神，拟定了工作方案和工作计划，成立了宣传培训、稽查核查、信访举报三个工作组，压实领导责任、专班责任，促进工作全面推进。

二是明确工作措施。履行好牵头部门的责任，加强对上级业务主管部门的工作汇报，配合纪检、卫健部门做好联合执法检查、信息共享共通。

三是加强宣传引导。分期分批召开定点医疗机构专项整治工作推进会、培训会，通过现场测试、签订承诺书提升培训效果。通过“安陆医疗保障”微信公众号、张贴海报等形式及时向社会公布专项治理内容、举报方式，接受社会监督。

（二）多措并举，夯实整治成效

一是加强自查自纠。按照“自查从宽、被查从严”原则，发动各定点医疗机构开展自查自纠工作。目前定点医疗机构自查自纠上报的情况中，主要存在的问题为：使用限制性药品并纳入医保报销、医学检验超标准收费、不合理医疗检查等。24家定点医疗机构中，已经有12家定点医疗机构上报违规问题，共涉及违规金额20676.61元，涉及医保基金16692.37元。

二是开展大数据核查。专班根据后台智能监控数据，对2023年1-2月份安陆市职工门诊统筹不合理用药相关问题线索进行核实，查处了11家定点医药机构违规将限工伤保险、限儿童用药、限住院药品纳入职工基本医疗门诊统筹报销的行为，涉及76人次，涉及医保基金支出2846.19元，已于2023年4月25日之前将上述违规支出的医保基金退回到医保基金专户。

三是开展专项检查。已对全市24家定点医疗机构进行全覆盖专项检查，发现问题共涉及17家医疗机构，涉及总费用270381.52元，涉及医保基金支出207311.12元。其中：超标准收费涉及15739人次，涉及总费用85431元，涉及医保基金66968.45元；串换检测方式计费涉及23633人次，涉及总费用142427元，涉及医保基金支出109210.35元；超限制性用药涉及4413支，涉及总费用42523.52元，涉及医保基金支出31132.32元。涉及的医保基金违规支出均已按管理协议予以了拒付，并责令相关医疗机构立即整改到位。对问题突出的医疗机构予以警示谈话7人，对整改不力***移送2起。

（三）建章立制，巩固整治成果

一是建立部门定期会商机制。***派出纪检检查组主导，联合医保、卫健部门建立专项整治工作专题会商机制，每月10日左右对上月专项整治工作进行工作汇总、会商和研判，总结上一阶段专项整治工作，并对下一阶段专项整治工作作出具体安排。加强部门间合作，强化联合惩戒，增强警示震慑，形成齐抓共管的长效机制。

二是建立检测项目比对制度。不定期调取定点医疗机构化验室已开展的全部检测项目检测试剂说明书，与医保计费系统实际计费方式和价格进行比对，检查是否存在串换检测项目超标准收费，有效规范了不合理检查行为。检查发现部分医疗机构存在检测项目超标准收费、串换检测方式计费（如葡萄糖测定实验室实际检测方式为氧化酶法5元/人次，串换为酶电极法9元/人次进行计费）。

三是建立限制性药品重点核查制度。对照基本医疗药品目录，重点查处医疗机构违规使用限制性药品并纳入医保报销的违规行为。如骨肽注射液纳入医保报销问题。

二、存在的困难和问题

（一）大数据核查需要完善。目前受制于医保系统数 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 挥基金监管信用在提升监管效能方面的基础性作用。

（三）加强部门联动和交叉检查。与纪检、司法、公安、卫健、市场监管等部门加强数据信息共享，强化案情通报，积极开展联合执法，形成监管合力。完善一案多查、一案多处工作机制，健全重大案件联合挂牌督办制度。建议孝感市组织多部门开展定点医疗机构交叉专项检查，加强资源共享，提升整治成效。

（四）强化警示教育，优化智能监管应用。加强对医疗机构重点岗位医务人员的医保政策法规的专项培训和警示教育，强化震慑，提高认识，压实责任，促进合理检查、合理用药、合理收费。科学分配医保系统查询权限，充分发挥大数据在专项整治工作中的作用。

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