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表 2：职工基本医疗保险参保登记表

单位名称（盖章）： 单位编码： 险种：基本医疗保险 □灵活就业人员

序号



姓名



身份证

件类型



身份证件号码

申报工资（元/月）

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注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。

填报人： 联系电话： 经办机构经办人： 年 月 日

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