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辐射安全许可证变更申请表

（变更单位名称、地址、法定代表人）

申请文号： 受理编号： 批准文号：粤环辐审[ ] 号

原核准事项

变更后的事项



单位名称

（盖章）







地 址







法定代表人

姓名



姓名







证件类型



证件类 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 份证复印件

其他



环保部门意见:

□ 同意变更

□ 不同意变更（另附理由）

(盖章)

经办人： 日期：



填表说明：

本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。

“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。

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