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附件1

放射诊疗许可

变更申请表

申请变更项目： 单位名称和法定代表人/负责人变更

申请单位（盖章）：

申 请 日 期：2020年11月11日

**_*制

填 表 说 明

1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、申请变更项目按变更单位名称、法定代表人或负责人、诊疗项目、诊疗场所、诊疗设备等情况选择填写。

3、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔或碳素笔填写或打印，书写工整、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。使用A4纸打印，不要自行更改表格。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。

4、申请单位应当在申请表封面加盖公章。

5、申请书一式二份。

6、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。

7、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。

8、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

9、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

10、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

承 诺 书

我（单位）承诺本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人（负责人）签字： 年 月 日

医疗机构

名称

奥乐口腔诊所

法定代表人

或负责人

塔依尔江·依明



地址

***兆恒大厦423室

邮编

830000



联系人

艾克拜尔

电话

***

传真





机构总人数

9

放射工作人员数

2



许可证号

新卫放证字（ 2019 ）第009 号

发证日期

2019-7-16



申请变

更项目

一、单位名称或法定代表人/负责人变更 (

二、诊疗项目变更 □

三、诊疗场所、地点变更 □

四、诊疗设备变更 □



提交资料

1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）； (

2、《放射诊疗许可证》正、副本； (

3、已变更的机构法人资格证书复印件； (

4、变更放射诊疗项目（设备）相关专业技术人员一览表； □ 5、变更放射诊疗设备清单、放射防护与质量控制设备清单； □

6、变更诊疗项目的建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）； □

7、变更 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。























填表说明：

1、“工作岗位”一栏填写科室和从事岗位。“从事岗位”填写放射肿瘤、放射治疗、病理学、医学影像学、医学物理、核医学、放射影像、心血管内科、神经外科、维修等；

2、专业技术职称应写明专业系列；

3、放射防护培训日期：上岗前培训填具体日期，在岗期间培训填最近一次培训日期；

4、职业健康检查日期：上岗前体检填具体日期，在岗期间体检填最近一次体检日期；

5、“大型医用设备使用人员上岗证书”是指使用放射诊疗设备的上岗证书，包括医师、技师、物理师、化学师等上岗证书；

6、个人剂量检测以"√"或"×"表示；

7、表内人员任职资格证书、放射防护培训及职业健康检查证明、个人剂量检测结果等原件在放射诊疗许可现场审核时备查，复印件留存申请单位职业健康监护档案；

8、放射诊疗专业技术人员一览表应填写全部放射工作人员的信息，包括未取得《放射工作人员证》的放射工作人员。填写时，按从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的工作类别分类集中填写。

附件3

变更放射诊疗设备清单

射线装置

装置名称

型 号

生产厂家

设备编号

主要

参数

所在场所

变更事项

（新增、注销）

































































































































非密封型放射性同位素

核素名称

用途

物理状态

最大年

操作量(Bq)

最大日操作量(Bq)

操作场所

变更事项

（新增、注销）













































































工作场所级别（个数）

甲级□（ ）

乙级□（ ）

丙级□（ ）





密封型放射性同位素

核素名称

活度

(Bq)

活度测量日期

生产厂家

所在场所

变更事项

（新增、注销）



















































含密封源装置

编号

装置名称

型号

生产厂家

放射源

所在场所

变更事项

（新增、注销）













核素

名称

活度

(Bq)

活度测量日期



















































附件4

序号

设备名称

型号

台件数

生产厂家

出厂年月

设备状况

检XX期

用途

所在场所

备注



















































































































































































































































变更放射防护与质量控制设备清单

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