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3～6岁儿童健康检查记录表

姓名： 性别： 出生日期：

住址： 家长姓名： 联系电话：

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁



随访日期











体重(kg)

 上 中 下

 上 中 下

 上 中 下

 上 中 下



身长(cm)

 上 中 下

 上 中 下

 上 中 下

 上 中 下



体格发育评价

1正常 2低体重

3消瘦 4发育迟缓 5超重

1正常 2低体重

3消瘦 4发育迟缓 5超重

1正常 2低体重

3消瘦 4发育迟缓

5超重

1正常 2低体重

3消瘦 4发育迟缓

5超重



体

格

检

查

视力

—————











听力

1通过 2未过

—————

—————

—————





牙数（颗）/龋齿数

/

/ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：



指导

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健



中医药健康

管理服务

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授按柔四神聪方法

4.其他____________









下次随访日期











随访医生签名













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