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2021年XX市中小学（幼儿园）师生健康情况

单位（盖章）： 姓名：



天数

日期

体温是否低于37.3℃

本人及家人身体健康状况

是否接触境外返武人员或中高风险地区返武人员

是否去过境外和港澳台地区和/或中高风险地区



第1天

月 日

是□ 否□

正常(异常□

是□ 否□

是□ 否□



第2天

月 日

是□ 否□

正常□异常□

是□ 否□

是□ 否□



第3天

月 日

是□ 否□

正常□异常□

是□ 否□

是□ 否□



第4天

月 日

是□ 否□

正常□异常□

是□ 否□

是□ 否□



第5天

月 日

是□ 否□

正常□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 常□

是□ 否□

是□ 否□



本人及家人身体不适情况、接触境外和港澳台地区和/或中高风险地区返武人员情况及离武情况记录（时间、地点）





本人承诺

本人承诺：我已知晓防疫有关要求，我将如实填写健康卡，如有发热、头痛及咳嗽、咽痛、气促、鼻塞、流涕等急性呼吸道感染症状出现，将及时向所在学校（单位）报告，并立即就医，我将按照要求，每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情、接触史及离邵史引起公共安全后果的，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。



本人签名（请用正楷字）





监测表及承诺书

健康监测时间段：高中学校：2月15日-2月28日；

初中学校：2月18日-3月3日；

小学、幼儿园：2月22日-3月7日。

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