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附件1：

XX市精神病防治医院医药信息沟通代表接待日登记表

代表姓名



电 话





公司名称





公司地址





E-mail





介绍内容或建议要求：（简明叙述）





附2：

XX市精神病防治医院新药资料登记表

药品通用名

富马酸喹硫平片

商品名

启维

规格、包装

25mg*28S



省中标情况

□是 □否 □备案

医保类别

□甲类 □乙类 □非医保



是否基本药物

□是 □否

经济性质

□国产 □合资 □进口



中标价

11元

中标零售价

 11元

配送企业

华润***



生产企业

**_*

质量标准

YBH06822 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



主要不良反应

嗜睡，头晕，头痛，口干，戒断（中止治疗）反应，血清甘油三酯水平升高，总胆固醇水平升高，HDL胆固醇水平下降，体重增加，血红蛋白减少和锥体外系症状。



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思瑞康



请递交以下资料，所有资料放入透明塑料资料袋中



1、医药信息沟通代表法人授权委托书

2、身份证明

3、药品说明书及彩页

4、药品检验报告书、药品质量标准、进口产品提供进口批件

5、加盖企业印章的（GMP）认证证书复印件及生产批件复印件

6、其它与该药相关的详细资料



提供单位（盖章）： 填表人：

联系人： 联系电话： E-mail：

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