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XX市门诊慢性病病种待遇认定申请表

姓名 性别 年龄 在职 退休 在职

身份证

件号码 联系电话

选择定 点医院 申请人

签名

申报病

种名称 医保

编码

本人承诺：申请材料中所涉及的证件、病历、检查报告等有关资料是真实有 效的，复印件与原件是一致的，因申请材料虚假所引发的一切后果，由本人承担 全部法律责任。

承诺人： 年 月 日

以下申请人请不要填写

病情

摘要

医师 见意 医师签名：

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，因申请材料虚假所引发的一切后果，由本人承担全部法律责任。

承诺人： 年 月 日



以下申请人请不要填写



病情

摘要





医师

意见



医师签名：

年 月 日





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