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内分泌科中医优势病种糖尿病肾病诊

疗方案

一、概述

糖尿病肾病(DiabeticNephropathy,DN)是由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，并伴尿蛋白含量超过正常，称为糖尿病肾病。DN是糖尿病最常见、最严重的慢性并发症之一，属于糖尿病微血管病变，是糖尿病患者致残致死的重要原因之一。随着糖尿病发病率的迅速上升，DN的发病率亦逐渐增加.调查显示，我国1型糖尿病患者的DN患病率约为30%～40%，2型糖尿病约为15%～20%。临床上许多就诊的病人只单纯重视血糖的检查，而忽视DN的早期检诊.DN的危害非常巨大,若不积极治疗,最终可发展为终末期肾衰竭。中医病名：消渴病，腰痛病，水肿病，关某某，西医病名：糖尿病肾病。

二、诊断

【西医诊断】

1.病史及症状

有糖尿病病史，肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关。出现微量蛋白尿时，糖尿病病史多已5～6年，临床诊断为早期糖尿病肾病，无任何临床表现；约80%的患者在10年内发展为临床糖尿病肾病，即尿蛋白定量大于0.5g/24h，通常无明显血尿，临床表现为水肿、高血压；一旦出现持续性蛋白尿，伴有食欲减退、恶心和呕吐、贫血，提示已出现慢性肾功能不全。

2.体检发现

不同程度高血压、浮肿，严重时可出现腹水、胸水等。多合并糖尿病性视网膜病变。

3.辅助检查

（1）尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。

（2）尿白蛋白排泄率（UAE）20～200μg/min，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h），即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。

（3）糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。

（4）核素肾动态肾小球滤过率（GFR）增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。

（5）眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。

【中医辨证分型】

（1）气阴两虚：尿频量多，味甜，或尿有泡沫。伴头昏耳鸣，腰酸膝软，遗精多梦，皮肤干燥，口渴喜饮，舌红少苔，脉象细数。

（2）脾肾阳虚：排尿味甜，尿有泡沫。伴口渴喜饮，腰酸疲乏，心悸自汗，或晨起面浮，傍晚跗肿，舌红苔薄，脉细数无力。

（3）气血阴阳两虚：小便频数，夜尿增多，或者少尿，尿有泡沫，面浮肢肿，伴腰膝酸软，口舌干燥，或神疲肢冷，阳痿早泄，舌暗淡，苔白某某，脉沉细无力。

三、治疗方法

1.西医治疗原则

（1）糖尿病肾病尚无特效治疗。表现为肾病综合征者绝大多数不宜用糖皮质激素，有报道雷公藤治疗有明显疗效。（具体机制为：①保护和修复肾小球基底膜蛋白，使肾小球基底膜的电荷屏障的完整性得以维持，从而降低蛋白的排泄。②增加尿蛋白的选择性，有助于改善尿蛋白患者的机械屏障的损伤。③诱导单核细胞凋亡，发挥免疫调节作用。④抑制自身相关抗体的产生，降低肾脏血栓素A2的水平，从而减轻蛋白尿的排泄。）（2）应积极控制血糖，包括饮食治疗、口服降糖药和应用胰岛素。当出现氮质血症时，要根据血糖及时调整胰岛素和口服降糖药的剂量和种类。

（3）限制蛋白质摄入量（≯0.8g/日）。必要时加必需氨基酸或α-酮酸治疗。

（4）伴高血压或浮肿但肾功正常者，可选用小剂量噻嗪类利尿剂。肾功能不全者应选用袢利尿剂或吲哒帕胺片；高度浮肿者，除严格限制钠的摄入，应适当扩容利尿；若血压过高或有心功能不全，经积极扩溶利尿病 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 10g

四、疗效评价

3期：

显效：尿蛋白减少，24h尿蛋白定量减少治疗前的以上，尿蛋白排泄率减少治疗前的以上。

有效：尿蛋白减少，24h尿蛋白定量、尿蛋白排泄率较治疗前下降小于但大于。

无效：24h尿蛋白定量、24h尿蛋白排泄率较治疗前下降，或者尿蛋白无减少甚至进行性上升。

4期：

显效：24h尿蛋白定量在0.5-1.0g则：24h尿蛋白减少原来的以上，尿蛋白排泄率下降原来的以上；24h尿蛋白大于1.0g则：24h尿蛋白减少原来的以上，尿蛋白排泄率下降原来的以上。

有效：尿蛋白减少，未达到显效水平但大于。

无效：尿蛋白无减少；24h尿蛋白定量、尿蛋白排泄率较治疗前下降小于，或者进行性上升。

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