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XX市特种设备作业人员复审申请表

申请人姓名



性 别





通信地址





文化程度



邮政编码





身份证号



联系电话





复审作业

种类



复审作业

项目





证书编号



发证日期





用人单位



单位联系人





单位地址



联系电话





特种设备作业工作简历

工作时间

作业种类

工作单位

















3













 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 4.证书有效期内从事该特种设备作业有无间断一年以上： 有□ 无□

（公章）

年 月 日



提交材料

□特种设备作业人员证（原件、复印件）

□身份证复印件





声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人（签字）： 年 月 日

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