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学学生社会实践、社区服务活动记录表

班级： 姓名： 填表日期：

服务内容





服务对象

名称

（单位或个人）







地址







电话





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年 月 日



班主任或指导老师评价



班主任签字：



学分评定

0.5

团委审核



（盖章）

年 月 日





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