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申请编号条形码



中国公民因私出国（境）申请表

贴照片处

近期正面免冠半身

白色北景彩色照片

相片大小：48×33mm

头部宽度：21-24mm

头部长度：28-33mm





以下内容由申请人填写（请用正楷字及兰黑或黑色墨水水笔书写）：

身份证号码







































姓







性别





拼音姓



拼音名



民族





出生日期

年月日

出生地



婚姻状况





政治面貌



文化程度



联系电话





户口所在地址



所属派出





家庭现住址



邮政编码





本人

身份

□国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员里有话 □金融系统人员□国有控股、参股企业中的国有股权代表□其它人员（ ）



单位全称



行政职务





单位地址



联系电话





前往国家或地区 新加坡 属第 一 次申请因私出国（境）



出境事由



□定居 □旅游 □访友 □探亲□商务□劳务 □自费留学

□单位公派留学 □国家公派留学 □继承财产 □应聘工作

□结婚 □其它事由（ ）



申请类别

□首次申领护照 □护照延期 □护照补发 □护照换发

护照加注内容：（ ）

护照换发原因：（ ）



原护照号码： 签发地： 有效期至 年 月 日



家庭主要成员

称谓

姓 名

年龄

工作单位、职务

家庭住址





妻







































本 人 简 历





取证方式

□邮政速递 □到公安机关领取





邮寄地址



收件人姓名

邮政编码

联系电话

















申请人声明

本人知道凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位出具意见，否则，由此行造成的一切后果由本人承担；

本人申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件照片真实有效。如有虚假将被追究法律责任。

申请人签名

年 月 日

不满十四周岁的申请人办理申请时须由父母或法定监护人陪同。其父母或地定监护人须作出如下声明：

本人是申请人的□父亲 □母亲 □监护人，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号码是：

声明人签名：

年 月 日





属于登记备案的

国家工作人员申办因

私护照必须按干部管

理权限出具单位意见

并加盖主管部门公章

（必要时，公安出入

境管理机关可向出具

意见的单位进一步核

实情况）

本单位全称：

申请人 （填写姓名）

系本单位的 （填写职务或身份）

申请人所填各项内容□是/否属实：

本单位 □批准/□不批准该人申请。

负责人签名： 公 章

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日

审批人签名： 审批日期： 年 月 日



加 急 审 批 栏



加急理由：□出国留学 □紧急商务活动 □出国奔丧

□治病或探望危重病人 □前往国入境许可或签证有效期即将届满

□其它（ ）

同意加急， 年 月 日取证，请审。

审批人签名： 年 月 日



 备 注





以下由申请人所在单位组织人事部门填写：

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