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XX市中小学（幼儿园）学生返校

健康申报表

一般情况姓名：　　　　　；（家长姓名：　　　　　）

性别：(男(女出生日期：　　年　　月　　日身份证号：　　　　　　　　　　现住址：　　　省　　　市　　　县（区）　　　乡（镇、街道）　

　　　　　　　　　　村（小区）　　　　　所在学校、班级：　　　　　　　　　　　　　联系电话（家长）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二、流行病学史

返校前14天，您是否有以下情况（打√表示）

到过XX省或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？

　　　　　(是　　　　 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 

































































































四、返校前14天家人/同住人员健康状况

(家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者，如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：

(家人/同住人员无出现发热、干咳等症状者。

申报人（监护人）承诺所申报内容均为事实，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理。

申报人（监护人签名）：

　 申报日期：　　　　　年 　月 　

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