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浙大*** 医 学院学生健康申报表

根据有关法律法规规定，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究相关责任。

一、基本情况

姓 名：____________________ 性 别：□男 □女

所在班级：_____________________ 联系电话：________________出生日期：______年 ___ 月 ___ 日 学 号：________________

身份证号：____________________________________________________

现 住 址：____________省____________市 _____________县（市/区）

________________________乡（镇、街道）______________村（小区）

本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 □是 □否

如是，请提供诊治医院康复证明 □有 □否

本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察） □是 □否

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □有 □无

如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：

返校前本人健康监测情况（自接到申报通知之日起至返校当日）

日期

体温测量记录

咳嗽

健康码

学生父母健康码





上午

下午

有

无



父

母

































































































































































































































































本人已阅知本健康申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。我愿意承担因谎报、瞒报产生的一切后果。

申报人签名：

日 期： 年 月 日

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