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XX县得胜镇卫生院

承诺告知书

尊敬的得胜镇(居)民:

您好!请您如实告知并确认没有以下流行病学史(1)近14天内未到过XX市、*_**、*_**、*_**、*_**、XX禄口机场、*_**、*_**及境外或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。(2) 近14天内未接触过来自XX市、*_**、*_**、*_**、*_**、XX禄口机场、*_**、*_**及境外或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。( 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 法律后果。

日期

姓名

电话号码

村(居)民身份证号

现住址

承诺人签名



























































































































































































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