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贵阳爱尔眼科医院就诊患者特别疫情告知书与承诺书

一、告知书

尊敬的各位病友及家属：

当前各地陆续发生新型冠状病毒感染的肺炎疫情，为了防止疫情扩散，避免感染发生，请您在门诊就诊前务必详细阅读此告知书，遵照执行。

1.进入医院（含急诊、门诊、住院部等区域）请佩戴口罩。

2.您家属中有新型冠状病毒感染肺炎流行病学病史的、疑似新型冠状病毒感染肺炎患者、确诊新型冠状病毒感染肺炎居家隔离者，不能进入医院。一名患者只能一名家属陪同。

3.进入门诊楼需为您测量体温，体温正常者进入门诊就诊，发热者由专人护

送至定点医疗机 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 告社区的旅行史或居住史

有□

无□





发病前 14 天内有无接触过来自*_**，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者

有□

无□





亲朋之间有无聚集性发病

有□

无□





与新型冠状病毒感染者有无接触史

有□

无□



患

方

承

诺

本人承诺所述流行病学史属实，姓名、身份证号码、地址及联系方式真实有效；如恶意隐瞒以上信息，自愿承担一切后果和法律责任。

患者签名：

患者家属： 与患者关系：

签名日期：2020 年 月 日 时 分





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