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出 门 证

学生姓名



班 级



性 别





家庭住址



家长电话





离校时间



回校时间



班主任电话





离校事由





班主任

意 见

 签字：

学校领导

意 见

签字：



接送人与

学生关系



接送人

电 话



接送人

签 字





备注:

学生中途有事必须离校初中找王某某、小学找史晨煜填表备案，然后班主任、学校领导签字（ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 由





班主任

意 见

 签字：

学校领导

意 见

签字：



接送人与

学生关系



接送人

电 话



接送人

签 字





备注:

学生中途有事必须离校初中找王某某、小学找史晨煜填表备案，然后班主任、学校领导签字（小学史晨煜，中学王某某，找不到由李某某、杜校长签字），凭填写完整的出门证门卫方可放行。



 上海福山正达南阳外国语学校

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