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**_*

高处空间安全作业许可证

作业单位



作业地点





作业高度



作业级别





作业内容



作业时间

 月 日 时 分始









至 月 日 时 分止



作业危

害识别

在相应“□”

内划上“√”

风险： 登高设施 劳保用品齐全 安全带 合适的作业人员 脚手板 工具袋 其他风险

有 □ □ □ □ □ □ □

无 □ □ □ □ □ □ □



作

业

安

全

措

施

（请将本次作业所需使用的安全某某在前面的“□”内划上“√”）

□ 1.必须办理好一切相关的作业票证，30m以上作业时要配备通讯、联系工具。

□ 2.作业人员着装符合工作要求:如劳保穿戴、防护器具齐全，佩戴好安全帽等。

□ 3.高处作业现场要设专人监护，不得擅自离、脱岗。

□ 4.登高作业时人员要穿软底鞋，检查并保证所使用的登高器械完好，正确佩戴检查安全带无缺陷并严格按规定涮洗牢固。

□ 5.随身携带的工具、材料、零件等要放在工具袋内，上下垂直作业或交叉作业时未协调好联系信号，严禁随意向下乱扔、抛工具及杂物。

□ 6.老弱病残、有高血压、视力极差、恐高病者患者等人员不得登高作业。

□ 7.登高架设或轻型材料上作业时，必须铺设牢固脚手架，并加以固定，脚手板上要有防滑措施。

□ 8. 高处作业现场要设置警示标识或警戒绳、带，2m之内严禁人员靠近或通行。





补充安全某某：



登高作业人员（签字）



作业负责人(签字)





监护人职责

及签字

1.有较强的责任心，了解作业内容，具备正确处理、应对突发事故的能力；2.坚守岗位，暂时离开监护现场时必须向登高作业负责人请假；3.校对登高作业位置与作业票证不符或安全某某不落实时，有权制止现场登高作业并及时上报领导。

监护人（签字）





安全某某落实人（意见）



安全某某落实人（签字）





审批人意见及签字

意见：

签字：



说明：1、一级登高作业(2-5m)证、二级登高作业（5-15m）证和三级登高作业（15-30m）证由各单位安全员或负责人办理并备案；

2.特技高处作业（30m及以上）证由安全环保部办理并备案；

3、本证一式二份，一份由监护人持存，一份有办理单位备案。

**_*受限空间安全作业许可证

申请时间： 年 月 日

作业单位



受限空间名称





作业内容



作业时间

 月 日 时 分始









至 月 日 时 分止





采样分析

检测时间

氧气含量

硫化氢

甲烷

一氧化碳

分析人

（签字）





距离作业时间不超过30 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，确认设备、工艺处理等满足检修安全要求。







4、对各种工器具进行检查，手持式、移动式电气工器具应配有漏电保护装置，凡不符合作业安全要求的工器具不得使用。







5、补充措施：







确认人签字：



检修单位

审查意见

 签名： 年?? 月?? 日



设备所在单

位终审意见

 签名： 年?? 月?? 日



注：本证一式二联，第一联由办证人留存，第二联由检修单位持有，完工后交回办证人存档。

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