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XXX卫生院医患沟通记录

患者姓名: 性别： 民族： 年龄： 岁

家庭住址：

沟通时间：

沟通地点： 住院部

参与人员： 值班医师、患者家属或本人 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 就患者本次病情，诊断及治疗方案与患者及家属行沟通及告知 。

患者和（或）家属（或）受托人（或）关系人意见并签字：

与患者的关系：

特别告知：患者在本院住院期间，一定要有家属全程陪伴，若治疗或住院期间有任何不适，请第一时间告知我们值班医务人员，我们将尽快的做出相关处理。如果因没有家属陪伴导致的一切意外由患者家属自行负责。

主管医生 值班医生 在场医务人员

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