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基础科学研究公益基金

申 请 书

（2021版）

项目类别： (技术领域 (社会领域

项目名称：

申 请 人： 电 话：

承担单位：

通讯地址：

邮政编码： 单位电话：

电子邮箱：

合作单位： （若无，请填无）

申报日期： 2021年09月04日

基础科学研究公益基金评审小组

一 基本信息

申

请

人

信

息

姓?名



性别



出生年月



民族







学?历



职称



每年工作时间

月





电?话



电子邮箱







传?真



国别或地区







通讯地址







工作单位







研究领域





依托单位信息

名?称

（盖章）





联?系?人



电子邮箱







电?话



网站地址





合作单位信息

单位名称（最多填写三家）





1.





2.





3.



项目基本信息

项目名称







英文名称







资助类别







研究期限

20 年 月 – 20 年 月

研究方向：脑科学-





申请资助

万元人民币，折合 万美元。



中文关键词

（仅限3个）



英文关键词

（仅限3个）





中

文

摘

要

（限300字）



英

文

摘

要

（限800字符数）





编号

姓名

出生年月

性别

职 称

学 位

单位名称

电话

电子邮箱

证件号码

每年工作时间（月）



1























2























3























4























5























6























7























8























9























总人数

诺贝尔奖

拉斯克医学奖

院士

***

高级职称

中级职称

博士后

博士研究生

硕士研究生

























二 项目组主要参与者（注: 项目组主要参与者不包括项目申请人，最多不超过9人）

三 基础科学研究资金预算表

序号

科目名称

金额



1

一、直接费用





2

1、 设备费





3

(1)设备购置费





4

(2)设备试制费





5

(3)设备改造与租赁费





6

2、 材料费





7

3、 测试化验加工费





8

4、 燃料动力费





9

5、 差旅/会议、国际合作与交流费





10

6、 出版/文献/信息传播/知识产权事务费





11

7、 劳务费





12

8、 专家咨询费





13

9、 其他支出





14

二、 自筹资金来源





合 计





表内金额单位：万元人民币

四 预算说明书

（请按《科研预算表编制说明》中的要求，对各项支出的主要用途和测算理由及合作研究外拨资金、单价≥10万元的设备费等内容进行详细说明，可根据需要另加附页。）



五 报告正文

格式要求：字体请用宋体，字号请用小四，间距26磅。请勿删除或改动下述提纲标题及括号中的文字。

（一）立项依据与研究内容（50000字以上）：



1．项目的立项依据

（研究意义、国内外研究现状及发展动态分析，需结合科学研究发展趋势来论述科学意义；或结合国民经济和社会发展中迫切需要解决的关键科技问题来论述其应用前景。附主要参考文献目录）；



2．项目的研究内容、研究目标，以及拟解决的关键科学问题

（此部分为重点阐述内容）；



3．拟采取的研究方案及可行性分析

（包括研究方法、技术路线、实验手段、关键技术等说明）；



4．本项目的特色与创新之处；

（此部分为重点阐述内容）；



5．年度研究计划及预期研究结果

（包括拟组织的重要学术交流活动、国际合作与交流计划等）



（二）研究基础与工作条件（字数：20000字以内）



1．研究基础

（与本项目相关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩）；



2．工作条件

（包括已具备的实验条件，尚缺少的实验条件和拟解决的途径，包括利用国家实验室、国家重点实验室和部门重点实验室等研究基地的计划与落实情况）；



3．正在承担的与本项目相关的科研项目情况

（申请人和项目组主要参与者正在承担的与本项目相关的科研项目情况，要注明项目的名称和编号、经费来源、起止年月、与本项目的关系及负责的内容等）；



4．完成同类公益基金项目情况

（对申请人负责的前一个已结题科学基金项目（项目名称及批准号）完成情况、后续研究进展及与本申请项目的关系加以详细说明）。



（三）其他需要说明的问题



1. 申请人同年申请不同类型的公益科学基金项目情况

（列明同年申请的其他项目的项目类型、项目名称信息，并说明与本项目之间的区别与联系）。



2. 具有高级专业技术职务（职称）的申请人或者主要参与者是否存在同年申请或者参与同类型公益科学基金项目的单位不一致的情况；如存在上述情况，列明所涉及人员的姓名，申请或参与申请的其他项目的项目类型、项目名称、单位名称、上述人员在该项目中是申请人还是参与者，并说明单位不一致原因。



3. 其他需要说明的情况。



六 申请人简历

1.现工作单位

目前所在机构

部门（指二级单位）

职称











例：×××，XX大学，***生物化学系，教授

2.教育经历(从本科开始）

开始年月

结束年月

学校

院系

学历

导师























































































例：1991/09-1995/06，XX大学，***生物化学系，博士，导师：××

3.科研与学术工作经历

开始年月

结束年月

机构

部门

职称































































例：2003/07-至今，山.中大学，高分子化学系，副教授

4.主持或参加科研项目（课题）及人才计划项目情况

格式：项目类别，批准号，名称，研究起止年月，获资助金额，项目状态（已结题或在研等），主持或参加



5.代表性研究成果和学术奖励情况

请注意：①投稿阶段的论文不要列出；②对期刊论文：应按照论文发表时作者顺序列出全部作者姓名、论文题目、期刊名称、发表年代、卷（期）及起止页码（摘要论文请加以说明）；③对会议论文：应按照论文发表时作者顺序列出全部作者姓名、论文题目、会议名称(或会议论文集名称及起止页码)、会议地址、会议时间；④应在论文作者姓名后注明第一/通讯作者情况：所有共同第一作者均加注上标“#”字样，通讯作者及共同通讯作者均加注上标“*”字样，唯一第一作者且非通讯作者无需加注；⑤所有代表性研究成果和学术奖励中本人姓名加粗显示。）



6.会议论文

示例：Lou Y.#, Zhang H., Wu W., Hu Z., Magic view: An optimized ultra-large scientific image viewer for SAGE tiled-display environment, 9th IEEE International Conference on e-Science, e-Science 2013, Beijing, P.R. China, 2013.10.22-10.25



7.专著

示例：许某某，种康，植物细胞分化与器官发生，科学出版社，420千字，2015



8.授权发明专利

发明人

专利名称

授权时间

专利号





























































































9.会议特邀学术报告

格式：报告人，报告名称，会议名称，会议地址，会议时间



10.获得学术奖励

格式：获奖人（获奖人排名/获奖人数），获奖项目名称，奖励机构，奖励类别，奖励等级，颁奖年份（所有获奖人名单附后）



11.其他成果





七 参与人简历（按参与人员名单新增）

1.现工作单位

参与人姓名

目前所在机构

部门（指二级单位）

职称













例：×××，XX大学，***生物化学系，教授

2.教育经历(从本科开始）

开始年月

结束年月

学校

院系

学历

导师























































































例：1991/09-1995/06，XX大学，***生物化学系，博士，导师：××

3.科研与学术工作经历

开始年月

结束年月

机构

部门

职称































































例：2003/07-至今，山.中大学，高分子化学系，副教授

4.主持或参加科研项目（课题）及人才计划项目情况

格式：项目类别，批准号，名称，研究起止年月，获资助金额，项目状态（已结题或在研等），主持或参加



5.代表性研究成果和学术奖励情况

请注意：①投稿阶段的论文不要列出；②对期刊论文：应按照论文发表时作者顺序列出全部作者姓名、论文题目、期刊名称、发表年代、卷（期）及起止页码（摘要论文请加以说明）；③对会议论文：应按照论文发表时作者顺序列出全部作者姓名、论文题目、会议名称(或会议论文集名称及起止页码)、会议地址、会议时间；④应在论文作者姓名后注明第一/通讯作者情况：所有共同第一作者均加注上标“#”字样，通讯作者及共同通讯作者均加注上标“*”字样，唯一第一作者且非通讯作者无需加注；⑤所有代表性研究成果和学术奖励中本人姓名加粗显示。）



6.会议论文

示例：Lou Y.#, Zhang H., Wu W., Hu Z., Magic view: An optimized ultra-large scientific image viewer for SAGE tiled-display environment, 9th IEEE International Conference on e-Science, e-Science 2013, Beijing, P.R. China, 2013.10.22-10.25



7.专著

示例：许某某，种康，植物细胞分化与器官发生，科学出版社，420千字，2015



8.授权发明专利

发明人

专利名称

授权时间

专利号





























































































9.会议特邀学术报告

格式：报告人，报告名称，会议名称，会议地址，会议时间



10.获得学术奖励

格式：获奖人（获奖人排名/获奖人数），获奖项目名称，奖励机构，奖励类别，奖励等级，颁奖年份（所有获奖人名单附后）



11.其他成果



附件信息

序号

附件名称

备注



1

承担单位营业执照





2

项目负责人学历、职称证书





3

项目负责人科研能力证明材料

与第六章负责人简历一致



4

项目参与人学历、职称证书





5

项目参与人科研能力证明材料

与第七章参与人简历一致



6

承担单位资质证明





7

承担单位承担同类型项目证明材料

与第五章填写内容一致



8

合作单位营业执照

若有，请提供



9

合作单位参与本项目的任务分工及证明材料

若有，请提供



10

与项目相关的合作协议、劳务合同等材料

与申请材料一致



11

其他证明材料

若有，请提供



要求：请按附件顺序提交材料，所有附件材料均需加盖公章。

申报公益项目材料真实性承诺函

本单位承诺对申报材料的真实性负责，对申报资格和申报条件的符合性负责。违反上述承诺的不诚信行为，愿意承担相应法律责任。

项目单位（盖章）：

法定代表人签字：

日期：

合作单位（盖章）：

法定代表人签字：

日期：

合作单位（盖章）：

法定代表人签字：

日期：

合作单位（盖章）：

法定代表人签字：

日期：





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