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CB18 常南村管网分部PE DN315管道铺设单元工程施工质量报验单

（承包 [2020]质报 01号）

合同名称：湖源乡中心片农村饮用水达标提标工程 合同编号：21***0016

致：*_**

湖源乡中心片农村饮用水达标提标工程监理部

管网分部PE DN315管道铺设K0+000-K0+480 □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。

附：□ 管网分部PE DN315管道铺设K0+000-K0+480单元工程施工质量评定表

□ 沟槽开挖、敷设、安装、沟槽回填工序施工质量评定表

□ 沟槽开挖、敷设、安装、沟槽回填工序施工质量检查、检测记录

□ PE管道水压试验记录表

承 包 人：桐庐富春水利***

湖源乡中心片农村饮用水达标提标工程项目经理部

质检负责人：

日 期： 年 月 日



监理机构意见

复核结果：

□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序

□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程

附件：监理机构复核支持材料。

监 理 机 构：*_**

湖源乡中心片农村饮用水达标提标工程监理部

监理工程师 ：

日 日 期： 年 月 日



说明：本表一式 2份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 1份、返承包人 1份。

湖源乡中心片农村饮用水达标提标工程

PE管道单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称

湖源乡中心片农村饮用水达标提标工程

单元工程量

480m



分部工程名称

管网分部

施工单位

桐庐富春水利***



单元工程名称、部位

PE DN315管道铺设K0+000-K0+480

施工日期

 年 月 日~ 年 月 日



项次

工序名称或编号

工序质量验收评定等级



1

管道沟槽开挖

合格



2

△ 管道敷设、安装

 合格



3

管道沟槽回填

 合格



施工单位自评意见



各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。

工序质量等级评定为： 。

（签字，加盖公章） 年 月 日



监理单位复核意见



经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序

占 %，且主要工序达到 等级。

工序质量等级评定为： 。

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 0mm，分层夯实。











3

原土回填（40cm）

厚度符合设计要求，允许偏差为±30mm，分层夯实。













金属示踪线

材质及设置位置符合设计要求

材质及设置位置符合设计要求







施工班组

初验意见



初检人：

日 期： 年 月 日

施工队

复检意见



复检人：

日 期： 年 月 日



施工单位

终检意见



终检人：

日 期： 年 月 日

监理单位

复核意见



复核人：

日 期： 年 月 日





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