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淮南市中小学教职员工和学生健康及流向个人信息表 姓名： 序号：

时间

岗位或班级

本人或监护人签名

今日体温度数

自身症状（填有、无）

接触史（填有、无）

流向











乏力

咳嗽

流涕、咽痛、腹泻等

呼吸困难

3月1日以来是否接触疫区人员或确诊病例、疑似病例等重点人员等



在淮

在省内

（哪个市）

在省外

（哪个省）



3月16日

























3月17日

























3月18日

























3月19日

























3月20日













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4月1日

























4月2日

























4月3日

























4月4日

























4月5日

























备注：1、此表要求所教职员工和学生每日如实填写并签名，填表人应承诺表内所有信息属实，如有隐瞒疫病史、与患者或疑拟患者接触史及流向情况不实等行为，应承担相应法律责任。2、所在学校每日收集、整理、保存。为避免人员聚集，填表人每日上交、学校保存电子文档（签过名的图片文档），可在开学后上交纸质表格。3、表头中《序号》编号由学校为方便工作自行编制。

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