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XX县教育系统学生健康监测登记表

学校（幼儿园）： 联系人： 联系电话：

基本情况

姓名

性别

班级

健康状况

是否前往疫情地区

解除医学观察时间

是否接触疫情高危人员

解除医学观察时间

家庭成员健康状况

家长

签名确认



























健康情况登记:

1.体温：填多少度。

2.症状(直接情况):咳嗽、发烧、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等。无症状填“无”。

8月18日

8月19日

8月20日

8月21日

8月22日

8月23日

8月24日







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下午

上午

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体温

症状

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症状



































































备注：1.一人一表，每日填写，完成后按规定时间上交学校、幼儿园。解除医学观察时间栏目，由前往疫区人员及有疫情高危人员接触史人员填写，其他不用填写。

2.签名确认栏：由学生家长签名。本表只能以纸质版手工填写。

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