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附件1：

医疗保障信息系统对接申请书

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我机构名称 自愿申请与医疗保障信息系统对接，我机构内已完成本地局域网的搭建和信息管理系统的部署，用于实现医疗服务和医院内部管理，HIS/MIS开发商为 ，同时我机构 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 提供联网服务，我机构将与相关网络运营商自行协商解决。

申请机构：（盖章）

申请日期：

联网工作经办人：（ ） 联系电话：（ ）

开发商联系人：（ ） 联系电话：（ ）

网络运营商联系人：（ ） 联系电话：（ ）

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