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医疗保障基金监管项目工作方案

为加强医疗保障基金监管，维护基金安全，提高基金使用效率，进一步规范定点医药机构执行医疗保障政策行为，我公司将充分利用和借鉴在全国范围内专业的社保业务稽核经验，***机构、网络、人员、专业、技术等各项优势，与政府形成合力，进一步提升医保基金监管工作服务水平和工作效率，采用“双随机、一公开”模式对医疗机构、护理机构、零售药店进行日常监督检查，重点核查机构协议执行、医药耗材采购、医疗行为、物价收费标准、财务制度。确保基金监管公平公正。具体方案如下：

一、加大医保基金监管政策宣传力度，强化法治意识

借***承办烟台市长期护理保险、烟台市职工大病保险、医疗救助等项目的优势及健全的服务网络机构和联合办公网点，在日常经办工作同时宣传基金监管政策，开展全市范围内业务培训、专题案例研讨会宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，充分利用广播、电视、报纸、微信公众号、公益广告、政府网站、经办服务大厅、宣传栏等多种媒体和渠道，广泛宣传医保基金“治病救命”的托底保障作用，形成维护基金安全的社会共识。

二、成立专项检查组，明确分组职责

医疗保障基金监管专项检查组包括信息保障组、医疗审核组、财务支持组及综合保障组。

信息保障组负责 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 坚持预防为主，防范处置并重，强化行动前工作安排，做好应对重大突发事件的准备工作。重大突发事件发生后，立即启动应急机制，迅速动员和协调处置，力争在最短的时间内将风险和危害降到最低限度，保障医疗保障基金监管工作平稳、健康、有效的开展。

加强保密措施，保障信息安全

为加强医疗保障基金监督管理，打击欺诈骗保行为，维护基金安全，我公司针对*_**医疗保障基金监管服务工作有关的政策信息、技术信息、检查方案信息、团队人员信息及与此相关的列为绝密、机密级的各项文件信息，制定保密措施方案，从流程、制度、设备、软件等方面加强对档案的控制，保证文件原件及档案信息的安全及保密，在检查工作开展前与*_**、参与检查工作的员工签署保密协议，保障检查相关工作信息的安全性。

中国人保财险山东***严格按照*_**和上级监管部门要求，遵循“人民保险，服务人民”的宗旨，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，利用大数据、人工智能等技术，借助智能监控平台，结合自有数据模型、信息系统、承办烟台市长期护理保险、职工大病保险、医疗救助的工作经验构建多元化联动机制，保障医保基金安全，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

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