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学生健康登记卡

建卡学校：甘沟启明星幼儿园 填卡时间：2020年 月 日

学生姓名：_________ 性 别： 出生年月：

班 级：_________ 户籍地： 家长电话：

现居住地址：

相关情况

家庭

全体成员姓名

是否有发热、干咳等症状

是否经过或者接触过湖北、XX等重点疫情防控地区

是否经过确诊病例超过100人的设区市

是否经过连续14天居家观察

备注











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承诺人签名：_____________

学生签名：

日期：_____________

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