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附件3

农村义务教育学生营养改善计划评估家庭问卷

尊敬的家长：

您好！非常感谢您填写中国发展研究基金会的调查问卷！本调查旨在了解“农村义务教育学生营养改善计划”实施状况，您的回答将为“营养改善计划”的改善提供重要的事实依据。您填写的信息将不向外披露，希望能得到您的配合。请您如实填写，谢谢!

电子家庭问卷链接如下：http://lxi.me/5rnb7（仅下发链接即可）

电子问卷内容如下：

现居住地甘***（镇、乡）新寺村（居委会）。（下拉选项）

A1 家庭问卷（家长填写）

您是孩子的？

a.妈妈√

b.爸爸

c.祖辈（爷爷奶奶、外公外婆）

d.其他亲戚



近5年来您家是否为建档立卡贫困户家庭？

是

否√



您的工作是？

a.工人

b.农民√

c.个体工商户

d.企业员工

e.政府、事业单位员工

f.退休、无业、失业、下岗

g.其他



您的民族是？（下拉选项）

汉族



家里常住几口人？

7人



孩子父亲的身高？（cm）

175cm



孩子母亲的身高？（cm）

160cm



您家里义务教育阶段孩子有几人？（小学或初中阶段）

1人



2020年，家庭全年总收入（所有住在一起的家庭成员的收入总和，包含生产收入、工资收入、经营收入、财产收入和转移收入等毛收入）。（单位：元）





2020年，家庭用于食品的全年花费大约多少钱？（单位：元）





平常主要是谁负责给孩子做饭？

妈妈√

爸爸

祖辈（爷爷奶奶、外公外婆）

兄弟姐妹

其他亲戚

孩子自己



您是否了解《农村义务教育学生营养改善计划》？

a.了解

b.知道但不了解√

c.不知道



您知道政府对您的孩子（义务教育阶段的孩子）营养餐的补助资金是每人每天多少元吗？

a.3元

b.4元

c.6元

e.8元

f.不知道



您是否知道孩子（义务教育阶段的孩子）每天在学校的食谱？

知道

不知道



14-1若知道，您对孩子（义务教育阶段的孩子）在学校的食谱满意吗？

a.非常满意

b.满意

c.一般

d.不满意

e. 非常不满意



您上学的时候在学校吃饭吗？

吃

不吃



15-1若吃，吃什么？

a.学校做饭

b.自己做饭

c.自己带饭

d.学校附近吃饭

e.吃零食

f.其他（请注明）



孩子（义务教育阶段的孩子）在学校吃饭是否需要另外收费？

是

否



16-1若是，收费标准是多少？（元/学期）





16-2若需要收费，您觉得对家庭造成了经济压力吗？

a.是的

b.没有

c.不清楚



对于学校提供的营养餐，您最关心的问题是？（多选题）

a.食材新鲜

b.卫生状况

c.饭菜味道

d.营养搭配

e.资金使用

f.不关心



学校向家长公开营养改善计划信息吗？（食谱、支出、结余等）

有

没有

不清楚



您孩子的学校是否设立了家长委员会？

是

否

不清楚



您对营养改善计划的实施有什么建议？有何评价？







A2 儿童情况1（6-15岁）

1. 孩子性别：（划勾）

男

女



2. 孩子出生日期：（填写）

______年______月



3. 孩子身高：（cm）





4. 孩子体重：（kg）





5. 孩子所在学校的名称？





6. 孩子目前就读于几年级？





7. 学校为您的孩子提供的营养餐是？（可多选）

a. 早餐

b. 午餐

c. 晚餐

d. 课间加餐



7-1 若是午餐或晚餐，学校采用什么供餐方式？

a.学校 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 

A5 儿童健康状况

1. 您上小学或者初中的孩子是否出现过营养不良的情况？

a. 是

b. 否



1-1 孩子营养不良，出现过哪些问题？（可多选）

a.贫血

b.肥胖

c.微量元素缺乏

d.生长发育迟缓

e.矮小

f.其他



1-2 孩子营养不良，是否接受过治疗，或买过营养补充剂？

是

否



1-2-1 若是，大概花费多少钱？（元）





2. 您的孩子是否得过蛔虫？

a. 曾经得过，现在治好了

b. 现在有

c. 从来没有



3. 您的孩子是否近视？

a. 是

b. 否



4. 您每年给孩子看病大概花费多少钱？

___________元





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