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附件3： 　　　　　　　　　　　　　　　　样表

**_*表

女方姓名

张三

出生日期

1989.2.1

联系电话

***



身份证号码

4

4

0

2

0

2

1

9

8

9

0

2

0

1

0

0

0

0



户籍地地址

东省*_**XX街道XX小区XX栋XX号



现居住地地址

东省*_**XX街道XX小区XX栋XX号



居住证发证机关

XX派出所

 办理时间

2014.12.25



男方姓名

李四

出生日期

1988.2.1

联系电话

***



身份证号码

4

4

0

2

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 关材料属实。如有不实，所取得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。

夫妻双方（签名并按手印）： 张三 李四

2017年 8月 25日



信息核查情况 □ 属实 □ 无法核实



受理机构意见（盖办证专用章） 联系电话：



经办人



审核人



登记时间





 编号：

注：本登记表本一式两份：县（市、区）或市级卫生计某某、镇（街）卫生计生机构各存一份。

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