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陕州区 核酸筛查信息统计表



采样管编号

人员序号

姓名

性别

年龄

职业

采样日期

身份证号码

联系方式

现住址

检测过核酸（是/否）

是否为重点人群（是/否）





1

















是/否

是/否





2

















是/否

是/否





3

















是/否

是/否





4

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采样单位： 送检单位（盖章）：_________________________________

送检人： ________ __________ 送检日期：__ _____年___ ___月__ 日

接收单位：______________________________接 收 人：__________________________

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