医院医疗核心制度
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医疗核心制度
一、首诊负责制度
二、危重病人抢救制度
三、值班、交接班制度
四、病人转院转科制度
五、会诊制度
六、三级医师查房制度
七、疑难病例讨论制度
八、术前病例讨论制度
九、死亡病例讨论制度
十、手术操作分级管理制度
十一、查对制度
十二、病历书写基本规范
十三、病历管理制度
十四、临床用血管理制度
十五、医患沟通制度
一、首诊负责制度
1．首诊负责制是指当病人到门急诊就诊时，由第一个接诊科室（首诊科室）及第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2．首诊医师除按要求进行病史、体检、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确、分科不清或涉及多科病变、复合性外伤病人，首诊科室和医师应在积极治疗的同时及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。遇特殊情况可报医务科协调解决。
3．凡诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收治入院，病房医生、护士不得借故拒绝或推诿。如因本院设备、技术条件所限，确需转院者，按病人转院管理制度执行。
4． 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5．对需要立即施行手术的病人应及时施行手术。首诊医师应向病房主管医师或手术医师直接交班，并做好途中病人护送和交接工作。
6．对接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
7．各科病房的空床，必须按时如实报告门、急诊，如遇到急、危、重病人需要收治入院，而该专业病房无空床时，可先收治其他专业的病房，待病人入院治疗后再行调整。
8．凡需住院治疗的危、重、急病人，因本院确无病床而需转院时，首诊科室及首诊医师应报医务科或行政总值班负责联系有关医院，由首诊科室安排医师，护士护送到接收医院并做好交班工作。若经多方联系无法转院时，应由收治科室设法解决，如确无法解决报医务科协调解决。
9．首诊医生遇到难以解决问题时，立即请求上级医生（包括病房二值医生）到场指导抢救，被邀请医生必须立即前往处理。必要时，向医院医务科或总值班汇报。
10．凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
二、急危重病人抢救制度
1．急、危、重病人抢救，必须做到处理迅速。检查认真、诊疗准确，并做好病情及治疗记录。科主任负责组织人员进行抢救，必要时亲自主持。
2．凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重通知单，将粘贴病案联贴于病历中，并将病情及时报告上级医师，科内重大抢救必须有科室主任或副高以上职称医师在场指导，特殊情况须报告医务科或行政总值班，必要时向分管医疗副院长报告。所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
3．抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。
4．在抢救过程中，应按规定作好各项记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。特殊操作应尽可能预先履行告知义务，如遇特殊情况不能履行告知，要在病程记录中如实记录。
5．医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。
6．参加抢救的工作人员，必须精神集中，严肃、镇静、认真地进行急救工作，互相配合，积极抢救伤病员。
7．根据病情需组织专看者，应组成抢救专看小组，轮流担任二十四小时不间断的治疗护理工作。
8．凡急救器械、药物保持固定位置，不得任意挪用或外借，要定期检查、消毒、维修保养、专人管理，抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁，确保急救工作顺利进行。
9．遇到大型外伤、中毒事故等，要及时报告医务科及院领导，夜间报告总值班，必要时，***，同时积极组织救治。
三、值班、交接班制度
1．病房第一值班。实行二十四小时值班制，次日早会交班及查房处理病人后休息。
2．值班医生必须坚守工作岗位，履行职责，短暂离开病区应在黑板上写明去向，因事外出须经科领导同意，并须请另一医生负责代替工作。
3．病区设医生交班薄，经治医生下班前，对自己所管治的危重、新入院、手术后、特殊治疗和需要特殊观察等病人向值班医生作书面交班，必要时须床边交班。
4．经管医生不在时，第一值班医生对新入院病员应进行初步诊疗，书写必要的医疗文书。每天执行晚查房，重点巡视危重、手术后、新入院和特殊治疗的病员，准确掌握危重病人病情变化，及时处理、记录，并向经管医生交班。
5．总住院医师或第二值班医师负责急会诊，指导协助急手术和危重病人抢救工作。值班医师遇有疑难问题应及时报告上级医师处理。
6．每天早上集体交班，全区医护人员参加，由值班医生补充报告入院、危重、手术前后、特殊检查等病员情况和处理过程。
7．接班者未到，当班医师仍需坚守岗位，等待接班者到来才能下班。
四、病人转院转科制度
1．对于抢救急、危、重病人在病情稳定以前不允许转院，应当留院进行处置。
2．对于估计转院途中可能出现加重病情或死亡的病人，应当留院处置，待病情稳定后，再行转院。
3．因医院病床、设备和技术条件所限，需要转院而病情又允许转院的病人，由科室内部讨论或科室主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准。同时，必须由医院同转入医院有关方面联系，并征得同意后方可进行转院。
4．转院前，科室医务人员对病情记录、途中注意事项、护送等都要做好交待和妥善安排。
5．转院时，由科室医护人员做好转送陪护工作，并将病情摘要及治疗情况等病历资料随病员送至转入医院。
6．对不明原因肺炎、登革热等传染性疾病，应严格执行病人转院相关规定。
7．对艾滋病人、结核病人合并其他疾病的，可先请专科医院会诊，符合收治条件的，可转专科医院治疗；需要先治疗其他疾病且专科医院不具备治疗条件的，应当待病情稳定后再转专科医院治疗。
8．病人或家属要求出院并自行到其他医院就诊的，医院医务人员要详尽告知注意事项以及可能发生的后果，并经病人及家属签名确认。
9．病员转科，须经转入科会诊同意，转出科写好转科记录，专人护送到转入科，向值班人员交代病人的情况，转入科写转入记录。
10．遇到有意见或纠纷等特殊病人，及时报医务科或总值班协调处理。
五、会诊制度
1．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2．科内会诊：即专科病历讨论。由经管医师提出，科主任决定并负责召集。会诊前科室应通知参加会诊人员，安排时间复习病历，检查病人，做好会诊前的准备。各专业科室每周必须指定半个工作日，作为本专业科主任大查房和疑难病例科内会诊讨论时间；病情需要时随时调整。
3．科间会诊：病人出现他科情况或需要他科协助解决时，由科室经治医师写好会诊单，阐明病情、需解决问题和邀请会诊科室，由本专业主治医师以上人员（含主治医师）签名后，由指定人员送交被邀请科室主班护士处，由该主班护士交给科内会诊医师；会诊时邀请会诊科室必须准备好相关的临床资料，应有经管医师或本科医师陪同。应邀医师，原则上为专科主治医师或总住院医师；如需他科副主任医师以上人员会诊时，请在会诊单上注明被邀请人员的姓名，并需由同级或以上职称的医师签署会诊单。一般会诊应于48小时内（"f48小时）完成，急会诊要求被邀请科室必须10分钟内（"f10分钟）到位，并补填会诊记录；以上时限从被邀请科室接到会诊通知时算起（包括邀请急会诊时采用电话通知方式）；门诊会诊由负责诊疗的医师负责；急诊科病人会诊由急诊值班医师负责。如遇疑难问题，应主动及时请示上级医师协助解决。
4．院内大会诊：病情复杂，涉及多学科时，应报告医务科。需组织院内大会诊的病例，必须先进行科内讨论，然后才组织院内大会诊。院内大会诊由科室主任提出，并提供需参加会诊的科室或人员名单以及病情介绍，报请医务科同意，由医务科负责组织并指定会诊主持人，确定会诊时间和地点，通知相关科室和人员。院内大会诊由申请科室科主任负责总结会诊意见。
5．院外会诊：各专科在诊疗上遇有疑难的病例，经科内或院内会诊讨论后，认为需要邀请院外会诊时，由经管医师提出，科主任同意并签名，填写会诊单送医务科同意后，由医务科与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科科主任主持，必要时携病历，陪同病人到院外会诊。具体按照医院制定《医师外出会诊管理规定》办理。
6．本制度由医院医疗质量管理委员会负责制定，医务科负责解释。
六、三级医师查房制度
1.主任医师（副主任医师）查房职责：
1.1掌握本科室业务开展情况，解决危重、疑难病例的诊治；
1.2了解重点患者的思想情绪、经济状况，指导安排诊疗计划；
1.3对患者的诊断、治疗及其具体的措施进行质量把关；
1.4对分管患者承担诊疗的主要责任；
1.5带教下级医师；了解、掌握下级医师的工作态度和业务能力。
2.主任查房要求：
2.1主任医师（副主任医师）对各种病例查房的时限要求
2.1.1新入院病例：主任医师（副主任医师）必须在新患者入院一周内进行查房。
2.1.2一般病例：经主任医师（副主任医师）查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，2.1.3临床治疗效果好，在以后的住院期间，只需维持主治查房。
2.1.4危重病例：根据需要临时查房；告“病危”通知3天内必须有主任医师（副主任医师）查房；其他重点管理患者主任医师（副主任医师）应主动及时了解病情变化并指导处理；
2.1.5疑难病例：每周必须进行主任医师（副主任医师）查房，必要时应组织院内、外会诊。
2.1.6出院、转院病例：对危重、疑难病例，在出院、转院前夕应进行主任医师（副主任医师）查房。
2.1.7急诊留观病例：主任医师（副主任医师）必须在急诊留观患者入观后1周内进行查房。发“病危”通知患者3天内应有主任医师（副主任医师）查房；急诊危重留观病例，主任医师（副主任医师）应根据需要临时查房。
2.1.8主任医师（副主任医师）查房时间规定：各科（以二级科为单位）主任医师（副主任医师）查房每周应固定查房时间，每周查房1～2次（可根据情况分组分日）；手术科室应安排在非手术日。
2.2主任医师（副主任医师）对各种病例查房内容的侧重点：
2.2.1除本专科领域一般内容外，还要体现本专科领域及相关领域的新进展。
2.2.2一般病例（带诊断入院病例）：侧重疾病诊断依据，必要的鉴别诊断，治疗方案以及治疗过程中应注意的问题。
2.2.3待诊病例：侧重临床症状、体征和实验室检查结果在鉴别诊断中的意义及明确诊断的途径、措施和方法。
2.2.4疑难、危重病例：侧重当前主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。
3.主治医师查房职责：
3.1直接参与并负责对患者的诊断、治疗及其具体措施的实施并进行质量把关；对分管患者承担诊疗的相应责任；
3.2全面了解患者的思想情绪、经济状况，合理安排诊疗计划；
3.3带教下级医师；
3.4负责并检查、督促下级医师对各级医师查房医嘱及时全面准确地落实、对各级医师查房内容的及时、完整和准确地记录以及对各种医疗文书的规范书写。
4.主治查房要求：
4.1主治医师对各种病例查房的时限要求
4.1.1新入院病例：主治医师必须在新患者入院48小时内进行查房；
4.1.2一般病例：经主任医师（副主任医师）查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，临床治疗效果好，在以后的住院期间，只需维持主治查房。
4.1.3危重病例：主治医师应根据需要及时查房，必要时请主任医师（副主任医师）临时查房。其他重点管理患者（如新技术开展等）应全面了解和观察病情变化并及时处理，必要时向主任医师（副主任医师）汇报。
4.1.4疑难病例：每天必须进行主治医师查房，并根据病情组织主任医师（副主任医师）查房，必要时应组织院内、外会诊。
4.1.5出院、转院病例：对危重、疑难病例，在出院、转院前夕应负责请主任医师（副主任医师）查房。对一般病例，只进行主治医师查房（作主任查房病例数统计）。
4.1.6急诊留观病例：主治医师必须在急诊留观患者入观后24小时内进行查房；急诊危重留观病例，主治医师应根据需要临时查房，必要时某某主任医师（副主任医师）查房。
4.1.7主治医师查房时间安排：应每日查房一次。节假日主治医师查房的职责可由第二值班医师代行。
4.2主治医师查房的内容要求：
4.2.1首次查房：详细询问病史；进行系统全面的体格检查，手法准确熟练；分析疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）；检查住院医师的医嘱及各种记录，提出修改意见；制定治疗计划以及分析治疗过程中应注意的问题；坚决禁止简单的巡视式的、只根据下级医师的汇报进行分析的不规范查房。
4.2.2续后查房：直接向患者或亲属了解病情变化，进行重点体格检查；根据病情演变及诊疗经过，扼要进行疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，提出具体的医嘱及其他处理意见，并保证书写无误。
4.2.3出院或转院前查房：应扼要总结患者的全部住院检查、诊治经过，治疗结果，出院后应注意的问题，转院的理由。
5.住院医师查房职责：
5.1住院医师应全面负责所管患者的检查、诊断和治疗；
随时了解掌握患者的病情变化，掌握患者的思想情绪、生活经济状况等，提出初步的诊疗计划。
5.2向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难以及患者病情的变化，上级医师查房时应详细汇报患者的病情变化和诊疗意见；请他科会诊时，应陪同诊视。
5.3负责开写医嘱并保证上级医师查房医嘱的及时全面准确的完成；认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或负责指导实习医师进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
及时、认真完成病历书写，各种医疗文书及病程记录，准确记录主治医师和主任医师（副主任医师）的查房意见。
5.4在下班以前作好书面交班；对新收及需要特别观察的重症患者，应进行床边交班。
征求患者对医疗护理等医院工作的意见，做好患者的思想工作。
5.5带教实习医师。
6.住院医师查房要求：
6.1住院医师对各种病例的查房时限要求
6.1.1新入院病例：原则上在新患者入院时进行查房；若非危重、急症病例可在入院2小时内查房，危重、急症患者必须立即查房。
6.1.2原有住院病例：每天至少上、下午各查房一次，对于危重病例应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时查房。上级医师查房时（巡视）时应陪同诊视。值班医师当天还应负责已下班医师主管的患者的下午查房，危重患者的观察和处理。
6.1.3急诊留观病例：当班住院医师必须在急诊留观患者入观后半小时内进行查房；急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时某某上级医师临时查房。
6.2住院医师查房的内容要求：
6.2.1首次查房：详细询问病史；进行系统全面的体格检查，不断提高熟练性和准确性；分析疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、制定诊断、治疗计划以及分析治疗过程中应注意的问题。
6.2.2续后查房：应根据病情演变及诊疗经过，重点了解症状和体征的变化，发现新的情况，扼要进行疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，提出进一步诊断和处理意见。
6.2.3出院或转院前查房：应扼要总结患者的全部住院检查、诊治经过，治疗结果，出院后应注意的问题，转院的理由。
7.总住院医师查房要求：
7.1周一至周五上午除急会诊、手术外，住院总医师应跟随本科（病区）的主治医师或主任医师查房，保证熟悉本科（病区）患者情况。
7.2周一至周五每晚适时带领本科（病区）第一值班医师、实习医师进行重点查房。查新入院、危重、抢救和手术后患者，通过查房对实习医师讲解新入院病例的诊断和鉴别诊断，对新入院和危重病例提出处理原则和处理意见，必要时向主任医师（副主任医师）汇报请示，请主任医师（副主任医师）诊治患者。
七、疑难病例讨论制度
1．凡遇到疑难或诊断未明确病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。
2．组织病例讨论前，必须作好充分准备，作出书面病情摘要，发给参加讨论的人员。由科主任或副高以上职称医师主持，主管医师介绍病情，参加讨论的各级医师对病情、诊断、治疗等问题提出分析意见，讨论结束时由主持人作总结。
3．对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
八、术前病例讨论制度
对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。对拟实施手术方式、术中可能出现的问题及应对措施进行讨论，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防范措施及护理要求、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等，讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论，并填写《术前小结》。
九、死亡病例讨论制度
1．凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。对诊断不明或死因不清楚的死亡病例，应征得家属同意做尸体解剖，待尸检病理报告后进行，但不迟于作出报告后一周。
2．死亡病例讨论由科主任主持，全体医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并将讨论摘要记入住院病历。
3．死亡病例讨论必须明确以下问题：
(1) 死亡原因。
(2)?诊断是否正确。
(3) 治疗护理是否恰当及时。
(4) 从中汲取哪些经验教训。
(5) 今后的努力方向。
十、手术操作分级管理制度
1．手术操作分级：手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
1.1一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
1.2二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
1.3三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
1.4四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术、新技术新项目手术。
2．手术医师分级：根据手术医师的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，确定手术医师的分级。各级手术医师必须依法取得执业医师执业证书。
2.1 I级：低年住院医师，从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位，曾从事住院医师岗位工作2年以内。
2.2 Ⅱ级：高年资住院医师，从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以上。
2.3 Ⅲ级：主治医师，从事主治医师岗位工作
2.4 Ⅳ级：副主任医师、主任医师，从事副主任以上医师岗位工作。
3．各手术医师权限
3.1 I级住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；Ⅱ级住院医师可担当二类手术的术者。
3.2 Ⅲ级主治医师可担当二类手术的术者，或在Ⅳ级副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手。
3.3 Ⅳ级副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。
3.4 Ⅳ级主任医师可担当三、四类手术的术者。
4．各专业科主任负责实施本专业手术分级制，具体细则由各专业科主任掌握。
5．择期手术应在全科（专业）内进行术前讨论，由主管医师报告病情、各级医师对诊断、手术适应症及存在问题进行讨论，最后由科主任总结，确定术式、术前准备细则、 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 当在病历谈话记录中如实记载，并说明不配合检查或治疗可能带来的后果，由病人或家属签字确认。病人或家属拒绝签字的，应当如实记录“病人或家属不同意检查或治疗，并拒绝签字”字样。
17.6遇到病人同一顺序近亲属两人以上的情况，医师应当告知家属共同委托一名代理人，负责日常病情告知、治疗方案选择或其它事宜。
18.在下列情况下，医师的说明告知同意义务可以免除：
18.1法律加以特别规定给予医师强制治疗权限的情形。如在戒毒或特殊传染病治疗过程中，医师可不经说明和患者的同意，采取一定的强制隔离和治疗手段。
18.2危险性极其轻微的医疗行为，或者患者本身非常清楚而不必说明的情形。如一般的医学常识且危险性及其轻微，无须说明。
18.3由于情况紧急客观上无法取得患者方某某。如实施手术、特殊检查或特殊治疗时，无法取得患者意见又无家属、患者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后可以实施。
18.4若将真实情况告知患者，以患者的知识程度与心理态度，可能导致患者产生绝望的心理及抗拒治疗等不良反应，可以不向患者本人说明，但此时应向家属说明。
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