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学生健康返校承诺书

(由学生、家长（实际监护人）分别填写)

学校名称：



姓名

性别

年级班级

身份证号

目前家庭常住地详细地址

联系电话

















监测日期

是否健康

体温测量

是否有异常发热

等症状

离开过XX、XX、XX区填写此栏







上午

下午



外出地点

外出时间

返回时间



月 日















 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日

















月 日

















月 日

















月 日

















承诺书

承诺：真实、准确填写以上信息，无谎报、漏报、瞒报病史及外出史等情况。对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。

学生:（签字） 家长/监护人:（签字）

时间：? 年 月 日





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