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盐城市中小学（幼儿园）学生健康卡

学校： 学号：

姓名



年级、班级





家长

（监护人）



联系电话



当前住址





健康情况



学生本人

当日在家自测体温

 ℃





当日身体状况

健康□

发热□ 咳嗽□ 乏力□ 呕吐□ 呼吸困难□

其他可疑症状□



家长及家庭成员当日身体状况

健康□

发热□ 咳嗽□ 乏力□ 呕吐□ 呼吸困难□

其他可疑症状□



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当日在家自测体温

 ℃





当日身体状况

健康□

发热□ 咳嗽□ 乏力□ 呕吐□ 呼吸困难□

其他可疑症状□



家长及家庭成员当日身体状况

健康□

发热□ 咳嗽□ 乏力□ 呕吐□ 呼吸困难□

其他可疑症状□



本人承诺：以上填报事项真实准确，如有隐瞒或错报、漏报，愿承担相应法律责任。

家长（监护人）签名：

2020年 月 日



注意事项：本卡自开学之日起每日由家长（监护人）填写并签名承诺，交学校集中留存。

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