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附件1：

华北理工大学学生返校前14天体温健康登记表

学院



班级



返校日期





姓名



学号



联系电话





日期

体温

咳嗽（是/否）

乏力（是/否）

其他症状

备注





上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午













































































































































































































































 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。

3. 本人过去14天没有与来自高风险地区、中风险地区的人员密切接触。

4. 本人过去14天没有去过高风险地区、中风险地区。

5. 本人没有被集中隔离观察或留观后已解除医学观察。

6. 本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。

7. 本人提交的返校前14天健康状况完全属实。

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：

年 月 日



说明：

高风险地区、中风险地区：以国务院客户端公布为准。

2. 法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。





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