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XX中学英才学校学生健康卡

2020年 2 月 9 日至 月 日

本人姓名



性别



年龄





所在年级（班级）



电话



其他





家庭住址





本人从2月9日至返本人返校前身体状况

健康（ ）发热（ ）乏力（ ）干咳（ ）呼吸不畅（ ）

其他情况简要描述：



本人从2月9日至返本人返校前体温状况

二月

9日：

10日：

11日：

12日：

13日：

14日：

15日：







16日：

17日：

18日：

19日：

20日：

21日：

22日：







23日：

24日：

25日：

26日：

2 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 过疫情高发区人员

是（ ） 否（ ）



XXXXX本人是否与确诊病例或疑似病例有接触

是（ ） 否（ ）



XXXXX是否被当地疾控部门或社区要求隔离

是（ ） 否（ ）



本人签字





若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离

观察条件



已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ）

当地社区签字（盖章）：

年 月 日

（标XXXXX号内容填写“否”的学生，本栏不填写、不签章）





备注：1.如实填写健康卡，返校前提交学校审核。

2.健康卡应由本人签字确认。

3.标有XXXXX号内容填“是”的学生，必须经当地社区签字（盖章）审定。

4.本表2月9日起开始填写体温，至正式开学前一天结束。

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