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金昌市第一人民医院感控督导员管理制度

一、定义

感控督导员是指经过相关培训，参与医疗机构感染防控的监督与管理工作，能发现并纠正医疗机构感控工作中存在的问题以及医疗活动中个人防护、操作等存在的感染隐患，指导处理职业暴露风险，推进提高医疗质量和安全的医务人员。

二、队伍建设

（一）感控督导员在感控三级管理组织体系中的定位。

1、按照《医院感染管理办法》第六条要求，100张床位以上的医疗机构应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感控管理部门。医院感控管理部门是具有行政管理职能的业务部门，不得合并在医务、护理部门等职能部门内。

2、按照《病区医院感染管理规范》（WS/T510-2016）,病区应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作。病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，医院感染管理小组人员包括感控医师和感控护士等。

3、感控督导员属于其余感控专（兼）职人员，不能由医院感控管理部门的专职人员担任，***的感控医生、感控护士中择优录取，经培训合格后开展工作。

（二）感控督导员人数。

500张床位以下的医院，至少需配备10-15名感控督导员；500-1000张床位的医院，至少需配备15-20名感控督导员；1000 张床位以上的医院，至少需配备20名以上感控督导员。

（三）感控督导员的管理。

感控督导员队伍设1名组长，组长可由医院感控管理部门负 责人兼任。感控督导员队伍在院长的直接领导下开展工作。

三、人员设置及要求

（一）各级各类医疗机构按要求配备感控督查员，建立感控督查员队伍。床位总数在500张以上，感控督查员人数参照住院床位数的1%-2%标准配备（不低于10 A）;床位总数在100张以上, 500张以下，感控督查员人数参照住院床位数按不低于2%标准配备（不低于5人）；床位在100张以下的医疗机构，至少配备感控督查员2名。

（二）感控督查员要求工作认真细致，业务能力强，有一定的医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、疾病控制相关医学专业技术背景，熟悉掌握院感防控各项工作制度和标准。

（三）感控督查员由医疗机构医院感染管理委员会聘任，接受医疗机构感控管理部门领导和管理，***的感控医生、感控护士中择优录用，经培训合格后兼职开展工作，原则上不由医院感控管理部门的专职人员担任。

（四）医疗机构应及时公布感控督查员配置情况，感控督查员人员应相对固定，动态调整，原则上每三年要进行一次调整。

四、工作职责

（一）医疗机构要明确感控管理部门人员和感控督查员职责分工。医疗机构感控管理部门主要承担院感工作主体责任，负责制定医院院感相关规章制度、实施全员培训考核、统计分析机构院感情况，针对存在问题提出措施并指导整改。感控督查员主要负责监督院感防控各项制度、措施的具体落实，协助感控管理部门开展院感日常工作。

（二）感控督查员具体任务：

1、对照《病区医院感染管理规范》，通过明察暗访的方式，对医疗机构病区医院感染管理小组的工作进行督查，督促病区（科室）医院感染管理小组履职尽责。

（三）在医疗机构感控管理部门的组织下，根据本院院感防控薄弱环节，定期开展医疗机构内院感防控工作交叉检查，并向医院感染管理委员提交工作报告。

（四）检查对象应涵盖诊疗活动涉及的所有科室、部门和人员，检查内容应涵盖医务人员防护及行为规范、患者防护落实情况，空气、物表、环境消毒、医疗废物处理和传染源隔离等院感防控措施的落实情况。

（五）重点检查发热门诊、传染病区、门急诊、重症、呼吸、消化、儿科、手术室等重点科室、重点环节院感防控措施落实情 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，全力推进同质化管理水平。

（三）医疗机构要按《病区医院感染管理规范》要求设置病区医院感染管理小组，切实履职，自觉接受感控督查员的督导。

（四）医疗机构应建立感控督查员激励和保障机制，给予工作经费、工作条件和工作时间保障，在绩效考核中给予倾斜。通过评优评先等活动提升感控督查员的工作积极性和荣誉感。建立感控督查员联系机制，畅通院感防控监督结果的沟通与反馈渠道。

（五）强化对医疗机构的监督执法，将感控督查员制度的落实纳入监督执法的重要内容。对感控督查员履职尽责不到位，医疗机构不重视感控工作、不落实感控基本要求、不按规定配备感控督查员，导致出现院内感染事件的，按规定对医疗机构和相关责任人严肃追责。

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