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医疗机构预检分诊操作表

姓名： 体温： ℃ 联系电话：

家庭住址：

日期： 身份证号：

流行病史

(有境外及中高风险地区旅居史（28天内）

(或与境外及中高风险地区人员、物品接触史（21天内）



接触史

(有国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史（21天内）

(有聚集性发病史 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

频次： 最近一次检测时间：



十大临床症状

(发热





(干咳 (鼻塞 (流涕 (咽痛等呼吸道症状





(腹泻等消化道症状





(乏力 (肌痛 (结膜炎 (嗅觉味觉减退等其他症状



新冠疫苗接种情况

接种了 针，共 针，最后一针接种日期：





特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。

承诺以上情况均属实。

患者或家属签字：

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