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日期

姓名

流行病学史

临床表现

被排查人签字

排查人签字









体温

咳嗽

气促

腹泻











有

无

1

2

有

无

有

无

有

无













































































































































































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新型冠状病毒肺炎排查登记表

1.本表适用于对新型冠状病毒肺炎密切接触者进行排查的医疗人员使用；

2.“是否出现以下临床表现”中出现“咳嗽”、“气促”打“√”，否则打“×”；“体温”填实测温度。

填表科室：发热门诊

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