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山东省2021年下半年中小学教师资格考试（笔试）

考试人员健康管理信息采集表

考生姓名



准考证号





联系方式



身份证号





情形

健康排查（流行病学史筛查）





考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史

考前28天内是否有境外旅居史

居住社区21天内是否发生疫情

属于下面哪种情形

是否解除医学隔离观察

是否核酸检测为阳性





□是

□否

□是

□否

□是

□否

□确诊病例

□无症状感染者

□密切接触者

□以上都不是

□是

□否

□不属于

□是

□否



健康检测（自考前14天起）

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考试当天















考生承诺

本人参加2021年下半年中小学教师资格考试（笔试），现郑重承诺：

本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。

考生签名：

日 期： 年 月 日



疫情防控以山东省最新要求为准。考生每场考试进入考点入场检查时均须上交本表。

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