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学生健康档案表

/ //    学生健康档案表  集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

/学生健康档案表 建档日期： 年 月 日 ///班主任： /  性别籍贯 姓名  班级入学年份学籍号  出生日期身份证号  学 家庭电 生通讯地址  话  基 本 父亲手机   资 母亲手机   料其他联络人□爷爷□奶奶手机   （选其一或多 □外公□外婆手机  选） 1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□ 2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其家他：   庭3、是否独生子女: □是 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 疾病名称 □无疾病  年 月 □仍治疗中 手术史手术名称：  日□已痊愈 家族遗传 遗传疾病名称： 史 药物或事物过敏史： 过敏药物或食物名称： 残障者请注明部位： 本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。 承 家 诺  长签字： 注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。 

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