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学生心理健康档案

本

人

情

况

姓名



性别



出生

年月



本

人

照

片





入学时间

















籍贯



民族



双亲情况









在校

表现







家庭联系电话







家庭地址





家庭背景及成员情况





心理健康状况

1、人格完整



6、自我评价正确



综

合

评

价

1、健康状态





2、智 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 









学生行为与

教师教育记录

辅导与谈话记录：

年 月 日





其它重要建议及做法：



监控过程

时间

监控方式

已采取的对策及做法

本人心理状态改变情况







































注意:请务必如实填写此表。

***校

二○二一年三月二日

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