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学生健康承诺书

姓名



性别



班级





身份证号



联系电话





家庭住址

（详细到门牌号）





近7天身体健康监测



日期

















体温

















是否有发热、咳嗽. 乏力、胸闷等症状

















本人和家长承诺





1.本人及直系亲属均无流行病学史（没有与中、高风险地区人员及境外入境人员，直接或间接接触史），未接触新型冠状病毒感染的肺炎确诊和疑似病例。

2.本人没有被集中/居家隔离观察或留观后已解除医学观察（附相关证明）。

3.本人目前健康状况良好，过去7天没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等疑似症状。

4.本人严格遵守疫情防控相关要求，自觉接受监测，配合所属乡镇（街道办）、社区做好疫情防控工作。如发现自身有发热、咳嗽等异常状况，第一时间报告所属乡镇（街道办 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

以上承诺全部属实，如有隐瞒或虚报，本人自愿承担相关法律责任。

注：法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的防疫、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

家长签名： 学生签名：

2021年 月 日





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