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传染病信息 2018 年 6 月 30 日 第 31 卷 第 3 期 Infect Dis Info, Vol. 31, No. 3, June 30, 2018 ·特别报道· ·193· 手足口病诊疗指南（2018 年版） 国家卫生健康委员会 [ 中国图书资料分类号 ] R725.1 [ 文献标志码 ] A DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2018.03.001 [ 文章编号 ] 1007-8134(2018)03-0193-06 手足口病（Hand foot and mouth disease, HFMD） 是由肠道病毒（Enterovirus, EV）感染引起的一种 儿童常见传染病，5 岁以下儿童多发。手足口病 是全球性疾病，我国各地全年均有发生，发病率 为 37.01/10 万～ 205.06/10 万，近年报告病死率在 6.46/10 万～ 51.00/10 万某某。为进一步规范和加 强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死 率，有效推进手足口病诊疗工作，根据手足口病 诊疗新进展制定本指南。《手足口病诊疗指南（2010 版）》和《肠道病毒 71 型（EV71）感染重症病例 临床救治专家共识》同时废止。 一、病原学 肠道病毒属于小 RNA 病毒科肠道病毒属。手 足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯 萨 奇 病 毒（Coxsackievirus, CV）A 组 4 ～ 7、9、 10、16 型和 B 组 1 ～ 3、5 型，埃可病毒（Echovirus） 的部分血清型和肠道病毒 71 型（Enterovirus A71, EV-A71）等，其中以 CV-A16 和 EV-A71 最为常见， 重症及死亡病例多由 EV-A71 所致。近年部分地区 CV-A6、CV-A10 有增多趋势。肠道病毒各型之间 无交叉免疫力。 二、流行病学 （一）传染源 患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病 隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下 生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液 和疱疹液等广泛传播。 （二）传播途径 密切接触是手足口病重要的传播方式，通过 接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、 食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还 可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染 的水和食物亦可感染。 （三）易感人群 婴幼儿和儿童普遍易感，以 5 岁以下儿童为主。 三、发病机制及病理改变 （一）发病机制 肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上 皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中 EV-A71 和 CV-A16 的主要病毒受体为人类清道夫受体 B2 （Human scavenger receptor class B2, SCARB2）和 P 选择素糖蛋白配体 -1（P-selectin glycoprotein ligand-1, PSGL-1）等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进 入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组 装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠 道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散 到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、 胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列 炎症反应，导致相应的临床表现。少数病例因神经 系统受累导致血管舒缩功能紊乱及 IL-10、IL-13、 IFN-γ 等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。 神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病 患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神 经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因 素综合作用的结果。 （二）病理改变 死亡病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细 胞变性坏死，以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主； 神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有 不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋 亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血 管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表 现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸 润；还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、 肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。 四、临床表现 （一）潜伏期 多为 2 ～ 10 天，平均 3 ～ 5 天。 （二）临床症状体征 根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、 万方数据 ·194· 传染病信息 2018 年 6 月 30 日 第 31 卷 第 3 期 Infect Dis Info, Vol. 31, No. 3, June 30, 2018 分型为： 第 1 期（出疹期） 主要表现为发热，手、足、 口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不 振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡 炎，个别病例可无皮疹。 典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹 周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒， 皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、 厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠 道病毒如 CV-A6 和 CV-A10 所致皮损严重，皮疹 可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、 足、口部位。 此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期 痊愈。 第 2 期（神经系统受累期） 少数病例可出 现中枢神经系统损害，多发生在病程 1 ～ 5 天内， 表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易某某、头痛、呕吐、 烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。 此期属于手足口病重症病例重型，大多数可 痊愈。 第 3 期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病 程 5 天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四 肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。 此期属于手足口病重症病例危重型。及时识 别并正确治疗，是降低病死率的关键。 第 4 期（心肺功能衰竭期） 可在第 3 期的 基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个 别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉 红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有 病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽 搐、严重意识障碍等。 此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。 第 5 期（恢复期） 体温逐渐恢复正常，对 血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症 状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后 遗症。部分手足口病例（多见于 CV-A6、CV-A10 感染者）在病后 2 ～ 4 周有脱甲的症状，新甲于 1 ～ 2 月长出。 大多数患儿预后良好，一般在 1 周内痊愈， 无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统， 表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发 展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。 例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性 粒细胞比例及 CRP 可升高。 2. 血 生 化 部 分 病 例 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 （ALT）、XX冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸 激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，病情危重者肌 钙蛋白、血糖、乳酸升高。 3. 脑脊液 神经系统受累时，脑脊液符合病 毒性脑膜炎和 / 或脑炎改变，表现为外观清亮，压 力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早 期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多， 糖和氯化物正常。 4. 血气分析 呼吸系统受累时或重症病例可 有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化 碳分压升高，酸中毒等。 5. 病原学及血清学 临床样本（咽拭子、粪 便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸 检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病 毒 IgM 抗体阳性。恢复期血清 CV-A16、EV-A71 或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急 性期有 4 倍及以上升高。 （二）影像学检查 1. 影像学 轻症患儿肺部无明显异常。重症 及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透 亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑 片状、大片状阴影，进展迅速。 2. 颅脑 CT 和 / 或 MRI 颅脑 CT 检查 可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病 变。神经系统受累者 MRI 检查可出现异常 改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓 及中脑的斑点状或斑片状长 T1 长 T2 信号。 并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓 前角区的斑点状对称或不对称的长 T1 长 T2 信号。 （三）心电图 可见窦性心动过速或过缓，Q-T 间期延长， ST-T 改变。 （四）脑电图 神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数 可出现棘（尖）慢波。 （五）超声心动图 重症患儿可出现心肌收缩和 / 或舒张功能减 低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。 五、辅助检查 六、诊断标准 （一）实验室检查 1. 血常规及 C 反应蛋白（CRP） 多数病 结合流行病学史、临床表现和病原学检查作 出诊断。 万方数据 传染病信息 2018 年 6 月 30 日 第 31 卷 第 3 期 Infect Dis Info, Vol. 31, No. 3, June 30, 2018 ·195· （一） 临床诊断病例 1. 流行病学史 常见于学龄前儿童，婴幼儿 多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手 足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间 接接触史。 2. 临床表现 符合上述临床表现。极少数病 例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎 等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。 （二） 确诊病例 在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即 可确诊。 1. 肠道病毒（CV-A16、EV-A71 等）特异性核 酸检查阳性。 2. 分 离 出 肠 道 病 毒， 并 鉴 定 为 CV-A16、 EV-A71 或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3. 急性期血清相关病毒 IgM 抗体阳性。 4. 恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急 性期有 4 倍及以上升高。 七、鉴别诊断 （一）其他儿童出疹性疾病 手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如 丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、 幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别； CV-A6 或 CV-A10 所致大疱性皮疹需与水痘鉴别； 口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原 学检查和血清学检查进行鉴别。 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹 病毒、巨细胞病毒、EB 病毒等，临床表现与手足 口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。 对皮疹不典型者，应当结合流行病学史并尽快留 取标本，进行肠道病毒尤其是 EV-A71 的病毒学检 查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。 （三）脊髓灰质炎 重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰 质炎鉴别，后者主要表现为XX热，病程第 2 周 退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在 热退后到达顶点，无皮疹。 （四）肺炎 重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。 肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张 及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。 八、重症病例的早期识别 重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第 2 期和第 3 期，阻止发展为第 4 期。年龄 3 岁以下、 病程 3 天以内和 EV-A71 感染为重症高危因素，下 列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型： 1. 持续高热 体温大于 39℃，常规退热效果 不佳； 2. 神经系统表现 出现精神萎靡、头痛、眼 球震颤或上翻、呕吐、易某某、肢体抖动、吸吮无力、 站立或坐立不稳等； 3. 呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整， 安静状态下呼吸频率超过 30 ～ 40 次 / 分； 4. 循环功能障碍 心率增快（＞ 160 次 / 分）、 出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、 毛细血管再充盈时间延长（＞ 2 秒）； 5. 外周血白细胞计数升高 外周血白细胞计 数≥ 15×109/L，除外其他感染因素； 6. 血糖升高 出现应激性高某某，血糖＞ 8.3 mmol/L； 7. 血乳酸升高 出现循环功能障碍时，通常血 乳酸≥ 2.0 mmol/L，其升高程度可作为判断预后 的参考指标。 九、治疗 （一）一般治疗 普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染； 清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。 积极控制高热。体温超过 38.5 ℃者，采用物理 降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物 治疗。常用药物有：布洛芬口服，5 ～ 10 mg（/ kg· 次）； 对乙酰氨基酚口服，10 ～ 15 mg/（kg· 次）；两次 用药的最短间隔时间为 6 小时。 保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常 用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注 射，0.1 ～ 0.3 mg/（kg· 次），体重＜ 40 kg 者， 最大剂量不超过 5 mg/ 次，体重＞ 40 kg 者，最 大剂量不超过 10 mg/ 次；地西泮缓慢静脉注射， 0.3 ～ 0.5 mg（/ kg· 次），最大剂量不超过 10 mg/ 次， 注射速度 1 ～ 2 mg/min。需严密监测生命体征， 做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊 厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持， 维持水、电解质平衡。 （二）病因治疗 目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示， 干扰素 α 喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使 用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良 反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、 单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。 万方数据 ·196· 传染病信息 2018 年 6 月 30 日 第 31 卷 第 3 期 Infect Dis Info, Vol. 31, No. 3, June 30, 2018 （三）液体疗法 重 症 病 例 可 出 现 脑 水 肿、 肺 水 肿 及 心 功 能 衰 竭， 应 控 制 液 体 入 量， 给 予 生 理 需 要 量 60 ～ 80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内）， 建议匀速给予，即 2.5 ～ 3.3 ml/（kg·h），注 意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药 物同时，给予生理盐水 5 ～ 10 ml/（kg· 次） 进行液体复苏，15 ～ 30 分钟内输入，此后酌 情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者 给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。 有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、 动脉血压（ABP）等指导补液。 （四）降颅压 常 用 甘 露 醇， 剂 量 为 20% 甘 露 醇 0.25 ～ 1.0 g/（kg· 次），每 4 ～ 8 小时 1 次，20 ～ 30 min 快 速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至 每 2 ～ 4 小时 1 次。 严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使 用高渗盐水（3% 氯化钠）。有心功能障碍者，可 使用利尿剂，如呋塞米 1 ～ 2 mg/kg 静脉注射。 （五）血管活性药物 第 3 期患儿血流动力学改变为高动力高某某 型，以使用扩血管药物为主。可使用米某某，负 荷量 50 ～ 75 μg/kg，15 分钟输注完毕，维持量 从 0.25 μg/（kg·min）起始，逐步调整剂量，最大 可达 1 μg/（kg·min），一般不超过 72 h。高血压 者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下（具 体血压值见表 1），可用酚妥拉明 1 ～ 20 μg（/ kg·min）， 或硝普钠 0.5 ～ 5 μg/（kg·min），由小剂量开始逐 渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监 测血压等生命体征。 表1 性别 女 男 儿童（5 岁）严重高血压参考值 年龄 ～3岁 ～4岁 ～5岁 ～3岁 ～4岁 ～5岁 血压 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) ≥ 110 ≥ 72 ≥ 112 ≥ 73 ≥ 114 ≥ 76 ≥ 112 ≥ 73 ≥ 114 ≥ 74 ≥ 117 ≥ 77 第 4 期血压下降时，可应用正性肌力及升压 药 物 治 疗， 如： 多 巴 胺 5 ～ 20 μg/（kg·min）、 去甲肾上腺素 0.05 ～ 2 μg/（kg·min）、肾上腺素 0.05 ～ 2 μg/（kg·min）或多巴酚丁胺 2.5 ～ 20 μg/ （kg·min）等，从低剂量开始，以能维持接近正常 血压的最小剂量为佳。 以上药物无效者，可试用血管加压素或左某某 孟某某等药物治疗，血管加压素：20 μg/kg，每 4 小 时 1 次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学 改善情况而定；左某某孟某某负荷剂量 6 ～ 12 μg/kg 静脉注射，维持量 0.1 μg/（kg·min）。 （六）静脉丙种球蛋白 第 2 期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有 脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌 情使用，剂量 1.0 g/（kg·d），连用 2 天。 （七）糖皮质激素 有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病 例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙 1 ～ 2 mg/（kg·d）， 或 氢 化 可 的 松 3 ～ 5 mg/（kg·d）， 或 地 塞 米 松 0.2 ～ 0.5 mg/（kg·d），一般疗程 3 ～ 5 天。 （八）机械通气 1. 机械通气指征 出现以下表现之一者，可 予气管插管机械通气： （1）呼吸急促、减慢或节律改变； （2）气道分泌物呈淡红色或血性； （3）短期内肺部出现湿性Up音； （4）胸部 X 线检查提示肺部明显渗出性病变； （5）脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分 压（PaO2）下降； （6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、 血压下降； （7）频繁抽搐或昏迷。 2. 机械通气模式 常用压力控制通气，也可 选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考 虑使用高频通气（HFV）。 3. 机械通气参数调节目标 维持动脉血氧分 压（PaO2）在 60 ～ 80 mmHg 以上，动脉血氧饱 和度（SaO2）92% ～ 97%，控制肺水肿和肺出血。 对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼 吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初调参数表（见 表 2）进行调节。 若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加 PEEP 1 ～ 2 cmH2O，一般不超过 20 cmH2O，注意 同时调节 PIP，以保证正常氧XX平。肺水肿及出 血控制后，逐步下调呼吸机参数。 4. 机械通气管理 （1）镇痛与镇静：气管插管前需要进行充 分的镇静、镇痛处理。药物包括：咪达唑仑静 脉泵注，0.1 ～ 0.3 mg（/ kg·h）；芬太尼静脉注射， 1 ～ 2 μg/kg，注射时间＞ 60 秒；芬太尼静脉维 持泵注：l ～ 4 μg/（kg·h）。 （2）机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰 造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝 万方数据 传染病信息 2018 年 6 月 30 日 第 31 卷 第 3 期 Infect Dis Info, Vol. 31, No. 3, June 30, 2018 ·197· 类别 肺水肿或肺出血者 仅有中枢性呼吸衰竭者 吸入氧浓度 (FiO2) 60% ～ 100% 21% ～ 40% 表 2 机械通气治疗时呼吸机初调参数 气道峰压 (PIP) 20 ～ 30 cmH2O( 含 PEEP) 15 ～ 20 cmH2O( 含 PEEP) 呼气末正压 (PEEP) 8 ～ 12 cmH2O 4 ～ 5 cmH2O 呼吸频率 (f) 20 ～ 40 次 /min 20 ～ 40 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 7）中成药：可选用具有益气、养阴、通络 功效且有相关病症临床研究报道的药物。 （8）非药物治疗：针灸、推拿等可帮助功能 恢复。 注：处方药物具体剂量应根据患儿年龄规范 使用，只适用于病症的治疗，不适用于疾病的预防。 十、预防 （一）一般预防措施 保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的 关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。 儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消 毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。 （二）接种疫苗 EV-A71 型灭活疫苗可用于 6 月龄～ 5 岁儿 童预防 EV-A71 感染所致的手足口病，基础免疫 程序为 2 剂次，间隔 1 个月，鼓励在 12 月龄前 完成接种。 （三）加强医院感染控制 医疗机构应当积极做好医院感染预防和控 制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊， 应当有专门诊室（台）接诊手足口病疑似病例； 接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严 格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消 毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒 剂等进行消毒，75% 乙醇和 5% 来苏对肠道病 毒无效。 万方数据 编后语 编辑部对所刊载内容未作编辑加工 [文章尾部最后500字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

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