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附件3

***师生员工行程记录单及

健康状况登记表

姓名： 身份（学生或教职员工）： 班级： 填报时间：

（填写说明：本表记录师生员工开学前两周的健康状况，下列情况如有在(打√，无打×）

日期

当日行程

当日症状

接触情况

异常情况





注明当天行程轨迹（标明起、终点城市名即可；如果在合肥，直接写“在肥”）

发热

咳嗽

乏力

腹泻

与感染者密切接触

与中高风险地区人员密切接触

与入境来皖（回皖）人员密切接触

如当天无异常情况，请直接在此栏填写“无”



 月 日



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 月 日



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附件4

***师生员工健康承诺书

姓名： 身份（学生或教职员工）： 班级：

1.本人近14天旅行史某某：

□境外 (国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况

2.本人家属（含共同生活的亲属）近14天旅行史某某：

□境外 (国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况

3.本人近14天接触史某某：

□境外 (国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况

4.本人家属（含共同生活的亲属）近14天接触史某某：

□境外 (国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况

本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律责任和经济责任。

承诺人（家长）签字： 身份证号：

填写日期：

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