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授权委托书

（适用于自然人）

委托人：

身份证号： 性别 民族

工作单位：

住址：

联系方式：

受委托人：

身份证号： 性别 民族

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受委托人：

身份证号： 性别 民族

工作单位：

住址：

电话：

现委托上列受委托人在我单位与 （对方当事人）在 的纠纷中，作为我方委托代理人。

委托代理人的代理权限为：

代为承认、变更、放弃调解请求，代为和解、调解，代签法律文书等特别授权。

授权期限： 年 月 日 至 年 月 日。

委托人（公章）：

年 月 日

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