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建设工程规划许可证核发（含临时）、变更、延期（含临时）申请表



建设单位

本单位（人）承诺：

对本表所填报的内容及提交的申报材料真实性负责，并依

法承担相应的法律责任。同时，自即日起委托上述委托代理人申请办理下述项目申报有关手续，委托期限至 年 月 日止。

法人代表：（名章） 建设单位（人）：（公章、名章）

委托代理人









身份证号码









联系电话









法定代表人









身份证号码







建设单位名称



统一社会信用代码证号







单位通讯地址





设计单位

本单位承诺：

对提供的设计文件和图纸表述内容的真实性、准确性、合

法性负责，并依法承担相应法律责任。

设计单位：（公章） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □非重点工程





项目批准文号



*拟开工时间







*土地证明文件

土地出让

合同号



*拟竣工时间









划拨决定书号



*总投资规模

（万元）









不动产权证

（土地证）号



*行业分类









其它土地证明

文件



*建设类型

□新建 □扩建 □改建 □其它





*发改部门工可批复文号



*立项类型







*工程分期期数



*本期数





证照（批文）送达方式

□直接送达 □邮寄送达 □其它



受委托人签名



申请日期





（备注：带“*”必填项，请窗口收件时仔细核对信息是否填报完整）

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