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医疗保障基金结算清单

清单流水号

定点医疗机构名称定点医疗机构代码医保结算等级

医保编号病案号 申报时间年月日

一、基本信息

姓名 性别( 1.男 2.女 出生日期年月日 年龄岁 国籍

（年龄不足1周某某）年龄天 民族 患者证件类别 患者证件号码

职业 现住址省（区、市）市县

工作单位名称 工作单位地址 单位电话邮编

联系人姓名 关系 地址省（区、市）市县 电话

医保类型 特殊人员类型 参保地

新生儿入院类型 新生儿出生体重克 新生儿入院体重克



二、门诊慢特病诊疗信息



诊断科别就诊日期



诊断名称

诊断代码

手术及操作名称

手术及操作代码































































三、住院诊疗信息



住院医疗类型( 1.住院 2.日间手术



入院途径( 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他



治疗类别( 1.西医 2.中医（2.1 中医 2.2民族医） 3.中西医



入院时间年月日时 入院科别转科科别



出院时间年月日时 出院科别实际住院天



门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病代码

门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病代码



出院西医诊断

疾病代码

入院病情

出院中医诊断

疾病代码

入院病情



主要诊断：





主病：







其他诊断：





主证：









































































































诊断代码计数



手术及操作名称

手术及操作代码

手术及操作日期

麻醉

方式*

术者医师姓名

术者医师代码

麻醉医师姓名

麻醉医师代码



主要：

















其他：

































































































































































手术及操作代码计数



呼吸机使用时间______天______小时______分钟



颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟

入院后 天 小时 分钟



重症监护病房类型*

（CCU、NICU、EICU、SICU、PICU、RICU、其他）

进重症监护室时间*

（_年_月_日_时_分）

出重症监护室时间*

（_年_月_日_时_分）

合计（小时）*

































输血品种 输血量 输血计量单位



特级护理天数*____ 一级护理天数*____ 二级护理天数*____ 三级护理天数*____



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医保统筹基金支付













其他支付：





个人自费







大病保险













医疗救助





个人账户

支付







公务员医疗补助













大额补充













企业补充





个人现金

支付







……













……











医保支付方式(1.按项目 2.单某某 3.按病种分值 4.疾病诊断相关分组（DRG） 5.按床日 6.按人头……



医疗机构填报部门医保机构

医疗机构填报人医保机构经办人



（注：“*”代表选填数据项）





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