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劳动人事争议仲裁申请书

申

请

人

姓 名

张三

身份证号

440301XXXXXXXXXXXX





住 址

广东省 深圳市 福田区（县）

XX路XX花园XX栋XX室





联系电话

 138 XXXX XXXX



被

申

请

人

一

名 称

深圳市XXXX***





注册地址

广东省 深圳市 福田区（县）

XX路XX大厦XX房







实际经营

地址

√与注册地址一致







□与注册地址不一致，具体为:

省 市 区（县）





联 系 人

 王XX

电 话

2589XXXX、139XXXXXXXX



被

申

请

人

二

名 称

 无





注册地址

省 市 区（县）





联 系 人



电 话







第

三

人

名 称

 无





地 址

省 市 区（县）





联 系 人



电 话







一、请求事项（请逐项列明）：

1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2020年12月1日至2021年1月15日）4517元；

2、要求被申请人支付工作日加班工资（2020年12月10日至2021年1月8日）517元；

3、要求被申请人支付休息日加班工资（2020年12月1日至2021年1月11日）1655元；

4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金15000元；

5、要求被申请人支付一次性伤残就业补助金25550元。

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 6元/月×60%×4个月=25550元。

附件： √ 工伤待遇相关情况

申请人(签名或盖章）： 张三

XXXX年XX月XX日

注：1.申请书应用黑色钢笔或签字笔填写，落款处应由申请人本人签名；

2.申请书除提交正本外，还应按被申请人数量提交副本；

3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；

4.仲裁请求涉及工伤待遇的，应同时填写提交《工伤待遇相关情况》；

5.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。

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